2) натрия пикосульфат
3) фамотидин
4) налоксон (+)
Налоксон является специфическим антагонистом опиоидных рецепторов и применяется для купирования токсических эффектов лоперамида. Лоперамид — периферический агонист преимущественно μ-опиоидных рецепторов, снижающий высвобождение ацетилхолина и пропульсивную моторику кишечника. В терапевтических дозах он практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, однако при передозировке, лекарственных взаимодействиях или нарушении функции эффлюксного транспортёра P-gp возможно развитие центрального опиоидного токсидрома.
Клинически интоксикация проявляется угнетением сознания, миозом и, наиболее опасно, гиповентиляцией или апноэ. Налоксон конкурентно блокирует μ-, κ- и δ-опиоидные рецепторы, быстро устраняя угнетение дыхательного центра и другие проявления опиоидной токсичности. Из-за длительного действия и возможного замедленного всасывания лоперамида эффект налоксона может быть временным, поэтому необходимы повторное введение или непрерывная инфузия под контролем дыхания и уровня сознания.
Перед введением антидота приоритетом остаются обеспечение проходимости дыхательных путей, оксигенация, поддержка вентиляции и мониторинг жизненно важных функций. Передозировка лоперамида также может вызывать удлинение интервала QT, полиморфную желудочковую тахикардию типа пируэт и другие аритмии; эти осложнения непосредственно налоксоном не устраняются и требуют коррекции электролитных нарушений, непрерывной электрокардиографии и специализированной антиаритмической терапии.
| Ситуация | Основные признаки | Патофизиологическая основа | Тактика |
|---|---|---|---|
| Терапевтическое применение лоперамида | Уменьшение частоты стула, обычно без угнетения сознания и дыхания | Периферическая стимуляция μ-рецепторов кишечника | Контроль дозирования; оценка причины диареи |
| Передозировка с опиоидным токсидромом | Миоз, сопор или кома, брадипноэ, гипоксемия | Избыточная активация опиоидных рецепторов, включая центральные | Поддержка дыхания и введение налоксона при клинически значимом угнетении дыхания |
| Недостаточный или кратковременный ответ на налоксон | Повторное снижение частоты дыхания после первоначального улучшения | Продолжительное действие или замедленное всасывание токсической дозы лоперамида | Повторные болюсы или инфузия налоксона, длительное наблюдение |
| Кардиотоксическое действие | Удлинение QTc, желудочковая тахикардия, синкопальные состояния | Блокада ионных каналов миокарда при токсических концентрациях | ЭКГ-мониторинг, коррекция калия и магния, лечение аритмии по протоколу |
| Изолированное угнетение дыхания | Снижение минутной вентиляции, гиперкапния, цианоз | Преимущественно центральный опиоидный эффект | Вентиляционная поддержка; налоксон титруют до восстановления дыхания |
| Отсутствие эффекта налоксона | Сохраняющаяся кома или дыхательная недостаточность без типичного опиоидного ответа | Возможна смешанная интоксикация или иная причина нарушения сознания | Расширенная токсикологическая диагностика и поиск альтернативного диагноза |
Налоксон вводят титрованно, ориентируясь прежде всего на восстановление адекватной вентиляции, а не на полное пробуждение пациента. У лиц с опиоидной зависимостью резкая блокада рецепторов может спровоцировать синдром отмены, поэтому предпочтительно использовать минимальную эффективную дозу. При подозрении на передозировку обязательны оценка электрокардиограммы, контроль электролитов и наблюдение после клинического улучшения.