2) рак желудка
3) колоректальный рак (+)
4) рак легких
Колоректальный рак является наиболее частым источником метастатического поражения печени среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта и в клинической практике — одной из ведущих причин вторичных опухолей печени. Это связано с высокой распространённостью колоректального рака и особенностями венозного оттока: кровь от большей части ободочной и прямой кишки поступает по системе воротной вены непосредственно в печень. Поэтому печень становится первым органом, через который проходят опухолевые клетки, что обусловливает формирование синхронных или метахронных метастазов.
Метастазы колоректального рака чаще имеют вид множественных очагов, могут располагаться в обеих долях печени и на компьютерной или магнитно-резонансной томографии обычно выглядят как гиповаскулярные образования с периферическим контрастированием. Важное значение имеют повышение уровня раково-эмбрионального антигена, наличие первичной опухоли в толстой кишке и типичная морфологическая и иммуногистохимическая картина: экспрессия CK20 и CDX2 при отсутствии или слабой экспрессии CK7. Выявление метастазов принципиально влияет на стадирование заболевания и выбор тактики — от системной лекарственной терапии до резекции печени или локальных методов лечения у отобранных пациентов.
| Первичная опухоль | Основной путь диссеминации | Типичные особенности метастазов в печени | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Колоректальный рак | Преимущественно воротная венозная система | Часто множественные, двусторонние, преимущественно гиповаскулярные очаги; возможны синхронные и метахронные поражения | РЭА, CK20+, CDX2+; колоноскопия и КТ/МРТ органов брюшной полости |
| Рак желудка | Портальный кровоток и лимфогематогенное распространение | Метастазы нередко сочетаются с поражением брюшины, лимфатических узлов и асцитом | ЭГДС с биопсией; оценка HER2, PD-L1 и MSI в зависимости от клинической ситуации |
| Рак молочной железы | Преимущественно системная гематогенная диссеминация | Поражение печени часто сопровождается метастазами в костях, лёгких и головном мозге; возможны гиперваскулярные очаги | ER, PR, HER2; маммография, КТ/МРТ и сопоставление с данными первичной опухоли |
| Рак лёгкого | Системный артериальный кровоток | Часто выявляются одновременно метастазы в головном мозге, костях и надпочечниках; поражение печени обычно является частью распространённого процесса | КТ грудной клетки, морфологическая верификация, иммуногистохимия TTF-1 и Napsin A для аденокарциномы |
| Нейроэндокринные опухоли | Гематогенное распространение, нередко через воротную вену | Метастазы часто гиперваскулярные, особенно при хорошо дифференцированных опухолях; возможны множественные очаги | Хромогранин A, синоптофизин, рецепторная визуализация соматостатиновых рецепторов |
| Первичный рак печени | Не является метастатическим поражением; развивается из гепатоцитов или внутрипечёночных желчных протоков | Чаще одиночная или доминирующая опухоль на фоне цирроза либо хронического заболевания печени | АФП, характерная динамика контрастирования по КТ/МРТ, оценка фона хронического поражения печени |
При обнаружении очагов в печени необходимо отличать метастазы от гепатоцеллюлярной карциномы, холангиокарциномы, гемангиомы и абсцесса. Оптимальным методом оценки распространённости колоректальных метастазов служит мультифазная КТ или МРТ печени с гепатобилиарным контрастом. Биопсия требуется при неясной природе очагов или отсутствии доказанного первичного злокачественного заболевания, однако при типичной картине и установленном колоректальном раке иногда может быть отложена. Возможность хирургической резекции определяется числом и расположением очагов, их отношением к сосудистым структурам, функциональным резервом печени и наличием внепечёночных метастазов.