2) эзомепразол (+)
3) метронидазол
4) кларитромицин
При язвенной болезни, не связанной с Helicobacter pylori, основным лечебным воздействием является подавление кислотно-пептической агрессии и создание условий для репарации слизистой оболочки. Эзомепразол относится к ингибиторам протонной помпы и после активации в секреторных канальцах париетальных клеток необратимо блокирует H+/K+-АТФазу. Это снижает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, повышает внутрижелудочный pH, уменьшает протеолитическую активность пепсина и способствует заживлению язвенного дефекта.
Ингибиторы протонной помпы являются препаратами первой линии для лечения язвенной болезни, не обусловленной инфекцией H. pylori, включая язвы, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Обычно терапию проводят в течение 4–8 недель, а при сохраняющемся повреждающем факторе, крупных или осложненных язвах продолжительность лечения может быть увеличена. Нифурател, метронидазол и кларитромицин обладают антибактериальной активностью и применяются только в составе схем эрадикации при подтвержденной инфекции; при отрицательном результате тестирования на H. pylori их назначение не улучшает заживление язвы и способствует развитию лекарственной устойчивости.
Отрицательный тест на H. pylori следует интерпретировать с учетом возможного влияния антисекреторной и антибактериальной терапии: ингибиторы протонной помпы могут приводить к ложноотрицательным результатам. При отсутствии инфекции необходимо также оценить прием НПВП, глюкокортикостероидов и других ульцерогенных средств, исключить гиперсекреторные состояния и провести эндоскопическое исследование по показаниям.
| Клиническая ситуация | Ведущий механизм повреждения | Основной принцип лечения |
|---|---|---|
| Язва, ассоциированная с H. pylori | Воспаление слизистой оболочки и нарушение регуляции кислотопродукции вследствие инфекции | Эрадикационная терапия с обязательным включением ингибитора протонной помпы |
| Язва, не связанная с H. pylori | Преимущественно кислотно-пептическая агрессия при отсутствии доказанной инфекции | Ингибитор протонной помпы, например эзомепразол, обычно на 4–8 недель |
| НПВП-ассоциированная язва | Снижение синтеза цитопротективных простагландинов, ослабление слизистого барьера и повреждение эпителия | Отмена НПВП или переход на более безопасную альтернативу и назначение ингибитора протонной помпы |
| Гиперсекреторное состояние, включая синдром Золлингера—Эллисона | Избыточная продукция гастрина и выраженная гиперсекреция соляной кислоты | Длительная, нередко высокодозовая терапия ингибитором протонной помпы с лечением причины гипергастринемии |
| Отрицательный тест на H. pylori во время приема ИПП | Подавление бактериальной нагрузки и снижение чувствительности диагностических методов | При клинической необходимости повторить тест после отмены ИПП примерно на 2 недели и антибиотиков или препаратов висмута на 4 недели |
| Антибактериальные препараты без подтвержденной инфекции | Отсутствие мишени для эрадикации | Не применяются для лечения язвенного дефекта; необоснованное назначение повышает риск нежелательных реакций и антибиотикорезистентности |
Выбор эзомепразола основан не на антибактериальном эффекте, а на патогенетическом подавлении секреции кислоты. При язве желудка необходимо учитывать вероятность малигнизации и контролировать заживление эндоскопически, особенно при крупных, осложненных или атипичных дефектах. При рецидивирующем течении следует повторно оценить приверженность лечению, прием НПВП, статус H. pylori и наличие гиперсекреторных состояний.