2) воспалительный
3) париетальный
4) висцеральный (+)
При жёлчной колике боль имеет висцеральный механизм и возникает вследствие растяжения стенки жёлчного пузыря или внепечёночных жёлчных протоков при кратковременной обструкции камнем. Повышение внутрипросветного давления и спастические сокращения гладкой мускулатуры активируют висцеральные афферентные волокна. Поэтому боль обычно ощущается в правом подреберье или эпигастрии, может иррадиировать в правую лопатку, плечо или межлопаточную область и нередко сопровождается тошнотой и рвотой.
Для неосложнённой жёлчной колики характерна интенсивная постоянная, а не обязательно волнообразная боль, которая нарастает в течение нескольких минут и сохраняется обычно от 30 минут до нескольких часов. Приступ часто провоцируется приёмом жирной пищи, но может возникать и без явной связи с питанием. В отличие от поражения париетальной брюшины, боль обычно плохо локализована, не усиливается существенно при движении и не сопровождается защитным мышечным напряжением.
Отсутствие лихорадки, выраженного лейкоцитоза и длительной непрерывной боли поддерживает диагноз простой жёлчной колики; их появление требует исключения острого холецистита, холангита или другой билиарной патологии. При ультразвуковом исследовании обычно выявляются конкременты, но нет убедительных признаков воспаления: утолщения стенки, перихолецистической жидкости и выраженной болезненности при надавливании датчиком. Таким образом, ведущим патофизиологическим фактором является механическое растяжение билиарного тракта, а не воспалительное поражение тканей.
| Механизм боли | Источник раздражения | Типичная характеристика | Клинические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Висцеральный | Растяжение или спазм полого органа, ишемия внутренних органов | Тупая или интенсивная, плохо локализованная боль с возможной вегетативной симптоматикой | Жёлчная колика, кишечная непроходимость, ранняя стадия воспаления полого органа |
| Соматический | Раздражение соматических нервных окончаний кожи, мышц или костно-суставных структур | Чётко локализованная, обычно усиливается при движении или пальпации | Боль передней брюшной стенки, заболевания мышц и опорно-двигательного аппарата |
| Париетальный | Раздражение париетальной брюшины | Острая локальная боль, напряжение мышц, усиление при кашле и движении | Перитонит, перфорация полого органа, распространённый острый воспалительный процесс |
| Воспалительный | Медиаторы воспаления и отёк тканей | Боль обычно длительная и прогрессирующая, часто сочетается с лихорадкой и лабораторными признаками воспаления | Острый холецистит, холангит, панкреатит |
| Жёлчная колика без осложнений | Преходящая обструкция пузырного протока конкрементом | Приступ длительностью от десятков минут до нескольких часов, без стойких перитонеальных симптомов | Конкременты при ультразвуковом исследовании, отсутствие выраженного утолщения стенки пузыря и системной воспалительной реакции |
| Острый холецистит | Сохраняющаяся обструкция пузырного протока с воспалением стенки жёлчного пузыря | Боль более продолжительная, болезненность в правом подреберье, возможны лихорадка и симптом Мёрфи | Утолщение стенки, перихолецистическая жидкость, лейкоцитоз и повышение С-реактивного белка |
Висцеральная боль отражает раздражение внутренних афферентных путей и поэтому может иметь отражённую локализацию. Иррадиация в правую лопатку или плечо связана с общими сегментарными связями афферентной иннервации диафрагмы и билиарной системы. Переход боли в постоянную, появление лихорадки, желтухи или признаков перитонеального раздражения свидетельствуют о возможном осложнённом течении. В таких случаях необходима срочная клинико-лабораторная и инструментальная оценка для исключения острого холецистита, холангита и обструкции общего жёлчного протока.