2) эзофагоспазма
3) рефлюксс-эзофагита (+)
4) ахалазии пищевода
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, особенно аксиальная (скользящая), нарушает анатомию и функцию гастроэзофагеального соединения. В норме антирефлюксный барьер формируют нижний пищеводный сфинктер, ножки диафрагмы и абдоминальный сегмент пищевода. При смещении кардиального отдела желудка в грудную полость сфинктер и диафрагмальное отверстие перестают действовать согласованно, уменьшается длина внутрибрюшного отдела пищевода и облегчается ретроградный заброс кислого желудочного содержимого.
Повторное воздействие кислоты и пепсина на слизистую приводит к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и может вызывать рефлюкс-эзофагит — воспалительное поражение пищевода с эндоскопическими эрозиями, язвами и, при длительном течении, стриктурой или пищеводом Барретта. Типичными проявлениями являются изжога, регургитация, кислая отрыжка, загрудинная боль и усиление симптомов после еды или в горизонтальном положении. Риск рефлюкса дополнительно возрастает при ожирении, повышении внутрибрюшного давления и нарушении моторики пищевода.
Связь с рефлюкс-эзофагитом наиболее характерна для аксиальной грыжи, тогда как параэзофагеальные формы могут протекать без выраженного рефлюкса, но сопровождаться компрессией желудка и риском ущемления. Диагноз уточняют с помощью эзофагогастродуоденоскопии, рентгенологического исследования с контрастированием; при несоответствии симптомов эндоскопической картине применяют суточную pH-импедансометрию и манометрию высокого разрешения.
| Форма или диагностический признак | Основная характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Аксиальная, или скользящая, грыжа (тип I) | Кардиальный отдел желудка и гастроэзофагеальное соединение смещаются выше диафрагмы | Наиболее тесно связана с гастроэзофагеальным рефлюксом и рефлюкс-эзофагитом |
| Параэзофагеальная грыжа (тип II) | Гастроэзофагеальное соединение сохраняет положение, а часть желудка проходит рядом с пищеводом | Рефлюкс может отсутствовать; важны риск ущемления, кровотечения и нарушения эвакуации пищи |
| Смешанная грыжа (тип III) | Сочетает смещение гастроэзофагеального соединения и перемещение желудка в грудную полость | Возможны одновременно рефлюксные проявления и механические осложнения |
| Эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита | Эрозии или язвы слизистой, преимущественно в дистальном отделе пищевода; тяжесть может оцениваться по классификации Los Angeles | Подтверждают повреждение слизистой при кислотном рефлюксе |
| Рентгенологическая диагностика | Выявление смещения кардии, расширения пищеводного отверстия и части желудка над диафрагмой при контрастировании | Позволяет определить тип и размеры грыжи, особенно при крупных или параэзофагеальных формах |
| Функциональная диагностика | pH-импедансометрия фиксирует патологические кислые и некислые рефлюксы; манометрия оценивает давление сфинктера и моторику | Используется при атипичных симптомах, рефрактерности к терапии и перед антирефлюксной операцией |
Лечение рефлюксных проявлений обычно включает снижение массы тела при ее избытке, отказ от поздних приемов пищи и индивидуально подобранную терапию ингибиторами протонной помпы. При подтвержденном патологическом рефлюксе, осложнениях или недостаточной эффективности медикаментозного лечения рассматривают лапароскопическую коррекцию грыжи и антирефлюксную операцию. Бессимптомные небольшие грыжи не всегда требуют хирургического вмешательства. Таким образом, именно нарушение антирефлюксного барьера при ГПОД объясняет повышенную вероятность развития рефлюкс-эзофагита.