2) расширение внутрипеченочных желчных протоков
3) расширение внепеченочных желчных протоков
4) сужение внутрипеченочных желчных протоков
Для первичного билиарного холангита характерно аутоиммунное поражение мелких внутрипечёночных желчных протоков, прежде всего междольковых и септальных. Эти протоки имеют небольшой диаметр и обычно не визуализируются при стандартном ультразвуковом исследовании, поэтому макроскопических изменений желчных путей, включая их расширение, как правило, не выявляют. Холестаз при этом заболевании обусловлен внутрипечёночным нарушением оттока желчи, а не механической обструкцией крупных протоков.
Отсутствие расширения внутрипечёночных и внепечёночных протоков имеет важное дифференциально-диагностическое значение: оно позволяет предположить внутрипечёночный характер холестаза и исключить билиарную гипертензию вследствие конкремента, опухоли или стриктуры общего желчного протока. При прогрессировании заболевания на УЗИ могут определяться неоднородность и повышение эхогенности паренхимы печени, признаки портальной гипертензии, спленомегалия и асцит, однако эти находки отражают стадию фиброза и цирроза, а не являются специфичными для первичного билиарного холангита.
Ультразвуковая картина сама по себе не подтверждает диагноз. Диагностическая оценка основывается на сочетании хронического холестаза с повышением щелочной фосфатазы, обнаружением антимитохондриальных антител, преимущественно анти-M2, и, при необходимости, данными биопсии печени. Поэтому нормальный вид крупных желчных протоков при наличии лабораторного холестаза является типичным ориентиром в пользу первичного билиарного холангита и основанием для дальнейшего иммунологического обследования.
| Состояние | Изменения желчных протоков на УЗИ | Дополнительные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Первичный билиарный холангит | Крупные внутри- и внепечёночные протоки обычно не расширены; мелкие протоки не визуализируются | Неоднородность печени, признаки хронического холестаза, при поздней стадии — портальная гипертензия | Поддерживает внутрипечёночный, немеханический характер холестаза; диагноз подтверждают лабораторными и иммунологическими данными |
| Камень общего желчного протока | Расширение общего желчного протока и нередко внутрипечёночных протоков; возможна визуализация конкремента | Билиарная колика, желтуха, акустическая тень за конкрементом | Характерно для внепечёночной механической обструкции |
| Опухоль головки поджелудочной железы или холангиокарцинома | Выраженное расширение протоков выше уровня блока; при дистальной обструкции — двойной проток | Очаговое образование, прогрессирующая безболевая желтуха, потеря массы тела | Требует уточнения уровня и причины обструкции с помощью КТ, МР-холангиографии или эндоскопических методов |
| Первичный склерозирующий холангит | Множественные стриктуры и чередующиеся расширения протоков, преимущественно при вовлечении крупных ветвей | Неравномерность стенок, бусообразный вид протоков; часто сопутствует воспалительное заболевание кишечника | Отличается от первичного билиарного холангита поражением крупных и средних протоков |
| Вторичный склерозирующий холангит | Стриктуры, расширения и деформация протоков | Возможны перенесённый холангит, операции, ишемическое повреждение, токсическое или иммунное поражение | Имеется установленная вторичная причина повреждения желчных путей |
| Медикаментозный или метаболический внутрипечёночный холестаз | Крупные желчные протоки обычно без расширения и структурных изменений | Связь с лекарственной терапией или системным заболеванием; иммунологические маркеры первичного билиарного холангита могут отсутствовать | Нормальная ультразвуковая картина требует сопоставления с анамнезом и биохимическими показателями |
Таким образом, отсутствие патологических изменений крупных желчных протоков является ожидаемой находкой при первичном билиарном холангите. Расширение протоков должно заставить прежде всего искать механическую обструкцию или склерозирующее поражение желчных путей. При сомнительных результатах стандартного УЗИ применяют МР-холангиографию, позволяющую оценить внутрипечёночное и внепечёночное дерево более подробно. Нормальные протоки не исключают заболевание, но в сочетании с холестатическим профилем и антимитохондриальными антителами существенно поддерживают диагноз.