2) повышение активности сывороточных аминотрансфераз (+)
3) увеличение международного нормализованного отношения (МНО) и протромбинового времени
4) повышение активности щелочной фосфатазы и ?-глютамилтранспептидазы
Цитолитический синдром отражает повреждение и повышение проницаемости мембран гепатоцитов с выходом внутриклеточных ферментов в кровь. Основными лабораторными маркерами являются аминотрансферазы — аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ); при преимущественном поражении печени обычно более информативно повышение АЛТ, поскольку этот фермент обладает большей органоспецифичностью. Поэтому увеличение активности сывороточных аминотрансфераз является правильным ответом.
Выраженность цитолиза оценивают по кратности превышения верхней границы нормы активности АЛТ и АСТ, однако сама величина ферментемии не всегда прямо отражает степень некроза печени. Гипоальбуминемия и гипофибриногенемия характеризуют преимущественно снижение белково-синтетической функции печени, чаще при хроническом или тяжелом поражении. Увеличение МНО и протромбинового времени также указывает на нарушение синтеза факторов свертывания и печеночную недостаточность, а не является специфическим признаком цитолиза.
Повышение щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы типично для холестатического синдрома, то есть нарушения образования или оттока желчи. При заболеваниях печени цитолиз и холестаз могут сочетаться, поэтому для определения преобладающего типа повреждения сопоставляют активность трансаминаз и холестатических ферментов с их верхними границами нормы.
| Синдром или показатель | Основные лабораторные признаки | Патофизиологическая основа | Типичные диагностические ситуации |
|---|---|---|---|
| Цитолитический синдром | Повышение АЛТ и АСТ, нередко ЛДГ; часто преобладает АЛТ | Повреждение мембран и некроз гепатоцитов с выходом внутриклеточных ферментов в кровь | Вирусный гепатит, лекарственное поражение печени, ишемический или токсический гепатит |
| Холестатический синдром | Повышение щелочной фосфатазы и γ-глутамилтранспептидазы, возможна конъюгированная гипербилирубинемия | Нарушение синтеза, секреции или оттока желчи | Обструкция желчных путей, первичный билиарный холангит, лекарственный холестаз |
| Снижение синтетической функции печени | Гипоальбуминемия, снижение фибриногена, увеличение МНО и протромбинового времени | Недостаточный синтез белков и факторов свертывания гепатоцитами | Цирроз, острая печеночная недостаточность, тяжелое хроническое заболевание печени |
| Преимущественно гепатоцеллюлярный тип повреждения | АЛТ и АСТ повышены значительно сильнее, чем щелочная фосфатаза | Преобладает повреждение паренхимы печени | Острый вирусный, аутоиммунный или лекарственный гепатит |
| Преимущественно холестатический тип | Щелочная фосфатаза повышена значительно сильнее, чем АЛТ и АСТ | Преобладает нарушение желчеотделения или желчеоттока | Механическая обструкция, холангит, инфильтративные заболевания печени |
| Коэффициент R | R = (АЛТ/ВГН АЛТ) ÷ (ЩФ/ВГН ЩФ): ≥5 — гепатоцеллюлярный тип, ≤2 — холестатический, 2–5 — смешанный | Сопоставление относительной степени повышения цитолитических и холестатических ферментов | Дифференциальная оценка характера повреждения печени, особенно при лекарственных поражениях |
При интерпретации трансаминаз необходимо учитывать клиническую картину, динамику показателей, билирубин и результаты визуализации желчных путей. АСТ менее специфична для печени, поскольку содержится также в миокарде и скелетных мышцах, поэтому при ее изолированном повышении требуется исключать внепеченочные источники. Оценка МНО, альбумина и других показателей синтетической функции необходима для определения тяжести заболевания, но не заменяет диагностику цитолиза.