2) деформацию желчного пузыря
3) холедохолитиаз (+)
4) токсический гепатит
Холедохолитиаз — наличие конкремента в общем желчном протоке, наиболее частая причина внепечёночной механической желтухи. Камень частично или полностью перекрывает отток желчи в двенадцатиперстную кишку, повышает давление в желчных протоках и вызывает холестаз с поступлением конъюгированного билирубина в кровь. Поэтому характерны желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, а также повышение активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы.
Диагностический поиск обычно начинают с ультразвукового исследования, выявляющего расширение внутрипечёночных или внепечёночных протоков и иногда сам конкремент. При недостаточной информативности применяют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическую ультрасонографию. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография используется преимущественно как лечебная процедура: позволяет извлечь камень, выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и восстановить отток желчи.
Синдром Жильбера сопровождается преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемией без обструкции желчных путей. Токсический гепатит вызывает внутрипечёночное поражение гепатоцитов, а деформация желчного пузыря сама по себе обычно не нарушает проходимость общего желчного протока и не является самостоятельной причиной механической желтухи.
| Состояние | Механизм желтухи | Типичные лабораторные признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Холедохолитиаз | Обтурация общего желчного протока конкрементом и блокирование оттока желчи | Преимущественное повышение прямого билирубина, ЩФ и ГГТ; возможен умеренный рост трансаминаз | Расширение желчных протоков, камень при УЗИ, МРХПГ или эндосонографии; при холангите возможны лихорадка и лейкоцитоз |
| Синдром Жильбера | Снижение активности UDP-глюкуронилтрансферазы и нарушение конъюгации билирубина | Изолированное повышение неконъюгированного билирубина, нормальные ЩФ, ГГТ и трансаминазы | Нет расширения желчных протоков и признаков механической обструкции; желтуха усиливается при голодании или стрессе |
| Деформация желчного пузыря | Изменение формы пузыря без обязательного нарушения проходимости общего желчного протока | Обычно нормальные показатели билирубина и холестатических ферментов | Выявляется при ультразвуковом исследовании; клиническое значение зависит от сопутствующих камней и воспаления |
| Токсический гепатит | Повреждение гепатоцитов лекарственными или химическими агентами с внутрипечёночным холестазом или цитолизом | Чаще преобладает повышение АЛТ и АСТ; при холестатическом варианте также увеличиваются ЩФ и ГГТ | Связь с воздействием токсина, отсутствие механического препятствия при визуализации протоков |
| Опухоль головки поджелудочной железы | Сдавление дистального отдела общего желчного протока извне | Холестатический профиль с повышением прямого билирубина, ЩФ и ГГТ | Прогрессирующая безболевая желтуха, расширение протоков, объёмное образование по КТ или МРТ |
| Острый бактериальный холангит | Инфекция желчных путей на фоне нарушения оттока, часто при камне в холедохе | Холестаз, воспалительные изменения крови, возможное повышение С-реактивного белка | Лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха; требует срочного восстановления дренажа при тяжёлом течении |
Холедохолитиаз следует рассматривать как потенциально опасную причину обструктивной желтухи, поскольку застой желчи может осложниться острым холангитом и билиарным панкреатитом. При сочетании желтухи, лихорадки и боли в правом подреберье необходима неотложная оценка тяжести состояния и проходимости желчных путей. После устранения конкремента обычно решается вопрос о лапароскопической холецистэктомии для профилактики рецидива камнеобразования.