2) ускоренного транзита пищевого химуса
3) кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (+)
4) кровотечения из прямой кишки
Мелена — это выделение чёрного, блестящего, липкого, часто зловонного стула, возникающее преимущественно при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, то есть из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки, обычно проксимальнее связки Трейтца. Наиболее частыми причинами являются язвенная болезнь, эрозивно-геморрагический гастродуоденит, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и синдром Мэллори—Вейсса.
Характерный цвет и консистенция стула формируются при прохождении крови через желудочно-кишечный тракт: гемоглобин подвергается воздействию соляной кислоты, пищеварительных ферментов и кишечной микрофлоры с образованием тёмных пигментов. Для появления выраженной мелены обычно требуется значительный объём кровопотери, а также достаточное время контакта крови с содержимым кишечника; ориентировочно клинические проявления возможны при поступлении около 50–100 мл крови в просвет ЖКТ. Ускоренный транзит, напротив, уменьшает степень переваривания крови и может привести к выделению красной или бордовой крови.
Мелена не является самостоятельным диагнозом и требует поиска источника кровотечения. При подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ оценивают гемодинамику, уровень гемоглобина, мочевины и креатинина, проводят экстренную эзофагогастродуоденоскопию после первичной стабилизации состояния. Кровотечение из терминального отдела подвздошной кишки или правых отделов толстой кишки также в редких случаях может сопровождаться мелена-подобным стулом при медленном транзите, однако типичная связь — с верхним источником.
| Признак | Мелена | Гематохезия |
|---|---|---|
| Внешний вид стула | Чёрный, блестящий, дегтеобразный, липкий | Алая или тёмно-бордовая кровь, отдельно или смешанная со стулом |
| Характерный источник | Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка | Прямая и сигмовидная кишка; при массивном кровотечении возможен верхний источник |
| Механизм окрашивания | Переваривание гемоглобина кислотой, ферментами и микрофлорой | Быстрое прохождение крови без существенного переваривания |
| Запах и консистенция | Резкий зловонный запах, вязкая или дегтеобразная консистенция | Обычно сохраняется обычная консистенция кала или формируются кровяные сгустки |
| Влияние скорости транзита | Чаще связан с замедленным или обычным транзитом, обеспечивающим контакт крови с ферментами | Ускоренный транзит способствует сохранению алого цвета крови |
| Наиболее информативное исследование | Эзофагогастродуоденоскопия | Колоноскопия после стабилизации; при неясном источнике — КТ-ангиография или исследование тонкой кишки |
| Важная диагностическая оговорка | Чёрный стул может быть псевдомеленой при приёме железа, висмута или употреблении некоторых продуктов | Алая кровь может происходить из верхних отделов при массивной кровопотере и ускоренном транзите |
При выявлении мелены в первую очередь исключают острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ и оценивают признаки геморрагического шока. Лечение включает стабилизацию кровообращения, раннее назначение ингибитора протонной помпы при вероятном язвенном источнике и эндоскопический гемостаз по показаниям. Отсутствие боли не исключает опасного кровотечения, особенно у пожилых пациентов и лиц, принимающих антикоагулянты или антиагреганты. Беспричинный чёрный стул требует медицинской оценки даже при стабильном самочувствии.