2) рефлюкса содержимого желудка в пищевод (+)
3) дискинезии пищевода
4) расширения пищевода
При аксиальной (скользящей) грыже пищеводного отверстия диафрагмы гастроэзофагеальный переход и прилежащая часть желудка смещаются в грудную полость. Это нарушает работу антирефлюксного барьера: уменьшается внутрибрюшной сегмент пищевода, изменяются угол Гиса и взаимное действие нижнего пищеводного сфинктера с ножками диафрагмы. В результате повышается вероятность заброса кислого и иногда желчного содержимого желудка в пищевод, особенно после еды, при наклоне или в положении лёжа.
Именно гастроэзофагеальный рефлюкс чаще всего определяет клиническую картину: возникают изжога, кислая регургитация, жжение или боль за грудиной, кислый привкус во рту. При хроническом воздействии рефлюктата могут развиваться рефлюкс-эзофагит, эрозии, язвенные дефекты и пептическая стриктура, обусловливающая дисфагию. Нарушение прохождения пищи, дискинезия и расширение пищевода не являются ведущим универсальным механизмом симптомов аксиальной грыжи; механические проявления более характерны для крупных или параэзофагеальных грыж.
| Тип или признак | Анатомическая характеристика | Клиническое и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Тип I, аксиальная | Гастроэзофагеальный переход и кардия смещены выше диафрагмы | Наиболее распространённый вариант; часто сопровождается гастроэзофагеальным рефлюксом и типичными симптомами ГЭРБ |
| Тип II, параэзофагеальная | Гастроэзофагеальный переход сохраняет положение, а часть желудка выпячивается рядом с пищеводом | Рефлюкс может отсутствовать; возможны раннее насыщение, постпрандиальная боль, анемия вследствие хронической травматизации слизистой |
| Тип III, смешанная | Одновременно смещаются гастроэзофагеальный переход и значительная часть желудка | Сочетает рефлюксные и механические проявления; чаще требует оценки риска ущемления и нарушения эвакуации |
| Тип IV | Через расширенное пищеводное отверстие в грудную полость перемещаются желудок и другие органы брюшной полости | Редкий тяжёлый вариант; клиника зависит от объёма грыжи и вовлечённого органа, необходима хирургическая консультация |
| Эндоскопический критерий | Разобщение Z-линии и диафрагмального сужения более чем на 2 см при соответствующей оценке | Позволяет выявить грыжу и осложнения рефлюкса: эзофагит, стриктуру, пищевод Баретта |
| Рентгенологический критерий | Контрастное исследование показывает перемещение гастроэзофагеального перехода или желудка выше диафрагмы | Особенно информативно при крупных, параэзофагеальных и смешанных грыжах, а также при дисфагии |
Диагноз уточняют с помощью эзофагогастродуоденоскопии и рентгенографии пищевода и желудка с контрастированием; при несоответствии симптомов и эндоскопической картины применяют суточную pH-импедансометрию. Манометрия пищевода необходима главным образом для оценки моторики и перед антирефлюксной операцией, а не для первичного подтверждения самой грыжи. Лечение при преобладании рефлюкса включает снижение массы тела при её избытке, отказ от поздних приёмов пищи и индивидуально подобранную терапию ингибиторами протонной помпы. Хирургическое вмешательство рассматривают при крупных симптомных грыжах, осложнениях или недостаточном контроле рефлюкса медикаментозными методами.