2) синдром Криглера — Найяра
3) первичный билиарный цирроз (+)
4) гемолитическая желтуха
Первичный билиарный холангит, ранее называвшийся первичным билиарным циррозом, представляет собой хроническое аутоиммунное заболевание, при котором происходит прогрессирующее разрушение мелких внутрипечёночных желчных протоков. Нарушение оттока желчи вызывает внутрипечёночный холестаз: билирубин конъюгируется в гепатоцитах с глюкуроновой кислотой, но не может полноценно экскретироваться в желчные канальцы. В результате водорастворимый конъюгированный, или прямой, билирубин поступает обратно в системный кровоток.
На ранних стадиях заболевания наиболее характерно повышение активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, тогда как гипербилирубинемия обычно развивается при выраженном холестазе и прогрессировании поражения печени. Диагноз поддерживают наличие антимитохондриальных антител, особенно типа M2, повышение иммуноглобулина M, кожный зуд и другие проявления холестатического синдрома. Увеличение концентрации общего и прямого билирубина имеет также прогностическое значение, поскольку отражает снижение экскреторной функции печени.
| Состояние | Преобладающая фракция билирубина | Основной механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Первичный билиарный холангит | Конъюгированный | Разрушение внутрипечёночных желчных протоков и холестаз | Повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, антимитохондриальные антитела, кожный зуд |
| Механическая обструкция желчных путей | Конъюгированный | Блок оттока желчи вне печени | Расширение желчных протоков по данным визуализации, ахоличный стул, тёмная моча |
| Синдром Жильбера | Неконъюгированный | Снижение активности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы | Непостоянная лёгкая желтуха, нормальные показатели цитолиза и холестаза |
| Синдром Криглера—Найяра | Неконъюгированный | Резкое снижение или отсутствие конъюгации билирубина | Выраженная гипербилирубинемия с раннего возраста, риск билирубиновой энцефалопатии |
| Гемолитическая желтуха | Неконъюгированный | Усиленное разрушение эритроцитов и избыточное образование билирубина | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина |
| Гепатоцеллюлярное поражение печени | Смешанная | Нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина | Преимущественное повышение АЛТ и АСТ, возможное удлинение протромбинового времени |
Разделение гипербилирубинемии на конъюгированную и неконъюгированную существенно сужает диагностический поиск. Прямая гипербилирубинемия обычно указывает на нарушение канальцевой экскреции или препятствие оттоку желчи, тогда как непрямая характерна для гемолиза и дефектов конъюгации. При первичном билиарном холангите терапией первой линии служит урсодезоксихолевая кислота, улучшающая биохимические показатели и замедляющая прогрессирование заболевания. При недостаточном ответе рассматривают дополнительную холестатически ориентированную терапию и оценку показаний к трансплантации печени.