2) инволюция тканей пищеводного отверстия диафрагмы и прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода
3) прогрессирующее рубцово-воспалительное укорочение пищевода и кардиоспазм
4) кардиоспазм и эзофагоспазм
Аксиальная (скользящая) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы формируется при перемещении абдоминального отдела пищевода, пищеводно-желудочного перехода и кардиальной части желудка в заднее средостение. В норме их положение поддерживают мышечные ножки диафрагмы, френоэзофагеальная мембрана и связочный аппарат. С возрастом развивается инволюция этих структур: снижаются эластичность и прочность соединительной ткани, расширяется пищеводное отверстие. На этом фоне повышение внутрибрюшного давления при ожирении, беременности, хроническом кашле, запорах, асците или подъеме тяжестей способствует смещению желудка вверх.
Перемещение зоны нижнего пищеводного сфинктера нарушает ее взаимодействие с диафрагмальным сфинктером и облегчает гастроэзофагеальный рефлюкс. Поэтому типичными проявлениями становятся изжога, регургитация, кислая отрыжка, загрудинная боль и усиление симптомов после еды или в горизонтальном положении. Рубцово-воспалительное укорочение пищевода может поддерживать фиксированное смещение, но встречается преимущественно при тяжелом рефлюкс-эзофагите и стриктурах и не является ведущим механизмом большинства аксиальных грыж. Кардиоспазм и эзофагоспазм относятся к нарушениям моторики пищевода и не рассматриваются как основные причины формирования грыжи.
Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием с контрастированием и эндоскопией. Существенным признаком аксиального варианта является расположение пищеводно-желудочного перехода выше диафрагмального отверстия; при эндоскопии ориентировочным критерием служит расхождение между Z-линией и уровнем диафрагмального сужения более чем на 2 см. Манометрия не устанавливает сам факт грыжи, но применяется для оценки моторики пищевода и перед хирургическим лечением, особенно при дисфагии.
| Тип грыжи | Анатомическое положение | Основные диагностические и клинические признаки |
|---|---|---|
| I, аксиальная (скользящая) | Пищеводно-желудочный переход и кардия смещены выше диафрагмы | Наиболее частый вариант; часто сочетается с гастроэзофагеальным рефлюксом и эзофагитом |
| II, параэзофагеальная | Пищеводно-желудочный переход сохраняет положение ниже диафрагмы, а дно желудка выпячивается рядом с пищеводом | Рефлюкс может отсутствовать; опасны ущемление, ишемия и заворот желудка |
| III, смешанная | Одновременно смещаются пищеводно-желудочный переход и часть желудка рядом с пищеводом | Сочетает признаки аксиальной и параэзофагеальной грыжи, чаще имеет значительные размеры |
| IV, гигантская | Через расширенное отверстие в грудную клетку перемещаются желудок и другие органы брюшной полости | Выявляется при контрастной рентгенографии или КТ; возможны компрессия органов и дыхательные нарушения |
| Эндоскопический критерий аксиального варианта | Z-линия расположена проксимальнее диафрагмального сужения | Расстояние между ними более 2 см при корректной инсуффляции поддерживает диагноз, но оценивается с учетом дыхательных движений |
| Рентгенологический критерий | Часть кардии или пищеводно-желудочный переход располагается выше диафрагмы | Контрастное исследование позволяет оценить размер грыжи, ее тип, наличие рефлюкса и осложнений |
Небольшие аксиальные грыжи без выраженных симптомов обычно требуют наблюдения и коррекции факторов, повышающих внутрибрюшное давление. При рефлюксных проявлениях применяют снижение массы тела, отказ от поздних приемов пищи, приподнятое изголовье и ингибиторы протонной помпы. Антирефлюксная операция с восстановлением диафрагмального отверстия рассматривается при сохраняющихся симптомах несмотря на оптимальную терапию, осложненном рефлюксе или крупных грыжах. При параэзофагеальных формах решение о хирургической тактике принимают с учетом риска ущемления и нарушения эвакуации желудка.