2) линезолидом
3) амоксициллином
4) норфлоксацином (+)
Норфлоксацин — пероральный фторхинолон, применяемый для антибактериальной профилактики спонтанного бактериального перитонита (СБП) у пациентов с циррозом печени и асцитом. Препарат подавляет кишечные грамотрицательные микроорганизмы, прежде всего представителей семейства Enterobacterales, снижает бактериальную транслокацию через кишечную стенку и тем самым уменьшает риск инфицирования асцитической жидкости. Стандартная схема обычно включает 400 мг один раз в сутки.
Вторичная профилактика назначается после перенесённого эпизода СБП и проводится длительно, как правило до трансплантации печени или смерти пациента, поскольку риск рецидива особенно высок. Первичная профилактика предназначена для больных с высоким риском первого эпизода: при низком содержании белка в асцитической жидкости в сочетании с выраженной печёночной недостаточностью или признаками почечной дисфункции. Назначение профилактики должно учитывать локальную устойчивость бактерий, предшествующую антибиотикотерапию и функцию почек.
Аминогликозиды не используются для плановой профилактики из-за нефро- и ототоксичности, особенно опасной при циррозе и снижении эффективного объёма циркулирующей крови. Линезолид предназначен преимущественно для лечения тяжёлых инфекций, вызванных устойчивыми грамположительными возбудителями, а амоксициллин не является стандартным средством профилактики СБП и не обеспечивает необходимого спектра кишечной деконтаминации.
| Клиническая ситуация | Критерии или цель | Подход к антибактериальной профилактике |
|---|---|---|
| Вторичная профилактика | Перенесённый или подтверждённый эпизод СБП | Норфлоксацин 400 мг/сут длительно; цель — предотвращение рецидива |
| Первичная профилактика | Белок в асцитической жидкости <15 г/л и тяжёлая печёночная или почечная дисфункция | Норфлоксацин у пациентов с высоким риском первого эпизода СБП |
| Признаки тяжёлой печёночной недостаточности | Child–Pugh ≥9 баллов при билирубине ≥3 мг/дл | Рассматривается первичная профилактика при низком содержании белка в асците |
| Признаки почечной дисфункции | Креатинин ≥1,2 мг/дл, мочевина ≥25 мг/дл или натрий ≤130 ммоль/л | Поддерживают показания к первичной профилактике при низком белке асцитической жидкости |
| Острое кровотечение из верхних отделов ЖКТ | Кратковременное повышение риска бактериальной транслокации и инфекции | Обычно требуется краткий курс цефтриаксона; это не равно длительной первичной профилактике |
| Подозрение на активный СБП | Число нейтрофилов в асцитической жидкости ≥250 клеток/мм³ | Не профилактика, а немедленное диагностическое и лечебное применение антибиотиков |
| Ограничения фторхинолонов | Резистентность, удлинение QT, поражение сухожилий, лекарственные взаимодействия | Возможна замена на триметоприм/сульфаметоксазол или другой рекомендованный локальными протоколами препарат |
Профилактическая терапия не заменяет регулярную оценку тяжести цирроза, функции почек и признаков инфекции. При лихорадке, боли в животе, энцефалопатии или ухудшении общего состояния необходима диагностическая парацентеза с подсчётом нейтрофилов и посевом асцитической жидкости. Выбор препарата следует корректировать по данным предшествующих посевов и региональному профилю антибиотикорезистентности.牲交