2) жировым гепатозом
3) кардиальным циррозом печени
4) первичным билиарным циррозом печени (+)
Поражение печени при саркоидозе действительно может имитировать первичный билиарный холангит (ПБХ; прежнее название — первичный билиарный цирроз). Оба заболевания сопровождаются преимущественно холестатическим повышением активности щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы, кожным зудом, гепатомегалией, спленомегалией и признаками портальной гипертензии. Морфологическое исследование также может выявлять неказеозные гранулёмы, поскольку гранулематозное воспаление встречается не только при саркоидозе, но и при ПБХ.
В основе саркоидоза лежит системное иммунное заболевание с формированием эпителиоидноклеточных неказеозных гранулём в портальных трактах и паренхиме печени. Для ПБХ более характерно аутоиммунное поражение мелких внутрипечёночных желчных протоков — негнойный деструктивный холангит с повреждением эпителия, последующей ductopenia и развитием билиарного фиброза. Дифференциальная диагностика опирается на выявление антимитохондриальных антител, прежде всего AMA-M2, характерных для ПБХ, а также на поиск системных проявлений саркоидоза: двусторонней внутригрудной лимфаденопатии, лёгочного поражения, гиперкальциемии, поражения кожи или глаз.
Диагноз ПБХ обычно устанавливают при наличии не менее двух из трёх критериев: холестатическое повышение щелочной фосфатазы, обнаружение AMA или ПБХ-специфичных антинуклеарных антител anti-gp210/anti-sp100, а также типичная гистологическая картина. При серонегативном холестазе и наличии гранулём необходима биопсия печени с исключением лекарственного поражения, инфекций, первичного склерозирующего холангита и других гранулематозных заболеваний. Поэтому именно ПБХ является наиболее сложным для разграничения с печёночным саркоидозом состоянием.
| Признак | Саркоидоз печени | Первичный билиарный холангит |
|---|---|---|
| Тип поражения | Системное гранулематозное воспаление с вовлечением печени и портальных трактов | Аутоиммунное поражение мелких внутрипечёночных желчных протоков |
| Биохимический профиль | Преимущественно холестатический: повышение щелочной фосфатазы и ГГТ; трансаминазы повышаются умеренно | Стойкое повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, особенно на ранних стадиях; позднее возможна гипербилирубинемия |
| Иммунологические маркеры | AMA обычно отсутствуют; возможны неспецифические аутоантитела и повышение АПФ, но последний показатель не является диагностически специфичным | AMA-M2 выявляются примерно у 90–95% пациентов; при их отсутствии возможны anti-gp210 и anti-sp100 |
| Гистология | Хорошо сформированные неказеозные гранулёмы, часто в портальных трактах, с возможным холестазом и фиброзом | Негнойный деструктивный холангит, повреждение и исчезновение мелких желчных протоков; гранулёмы могут присутствовать на ранних стадиях |
| Внепечёночные признаки | Внутригрудная лимфаденопатия, интерстициальное поражение лёгких, гиперкальциемия, кожные и глазные проявления | Синдром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидные и другие аутоиммунные заболевания |
| Основной диагностический принцип | Сочетание типичной гистологии с признаками системного саркоидоза и исключением инфекционных причин гранулём | Наличие двух из трёх критериев: холестаз, ПБХ-специфичные антитела, характерная биопсия |
При подтверждённом ПБХ базовой терапией является урсодезоксихолевая кислота, тогда как при клинически значимом активном саркоидозе печени могут применяться системные глюкокортикостероиды. Изолированное повышение уровня ангиотензинпревращающего фермента не позволяет надёжно отличить саркоидоз от ПБХ. Необходимо также исключить механическую обструкцию желчных путей с помощью ультразвукового исследования и, при показаниях, МР-холангиографии. Таким образом, решающее значение имеют сочетание серологических маркеров, морфологии печени и поиска системных проявлений заболевания.