2) рефрактерный запор
3) профузная диарея
4) гематохезия
После холецистэктомии желчь поступает в двенадцатиперстную кишку практически непрерывно, поскольку отсутствует резервуар, регулирующий её выброс после приёма пищи. У части пациентов количество желчных кислот, достигающих терминального отдела подвздошной кишки и далее толстой кишки, становится избыточным. При недостаточной их реабсорбции желчные кислоты стимулируют секрецию воды и электролитов в просвет кишечника, усиливают моторику и формируют водянистый жидкий стул, нередко с императивными позывами.
Такое состояние называется диареей, обусловленной желчными кислотами, или билиарной диареей. В классификации мальабсорбции желчных кислот постхолецистэктомический вариант обычно относят к вторичной форме III типа — возникающей вследствие других заболеваний или хирургических вмешательств, не являющихся первичным поражением подвздошной кишки. Для неё характерны отсутствие крови в кале, связь симптомов с приёмом пищи, ургентность и иногда учащение дефекации; массивная секреторная диарея, гематохезия и стойкий запор не являются типичными прямыми последствиями операции.
Диагноз подтверждают при наличии доступных методов сниженной задержкой меченой желчной кислоты при SeHCAT-тесте, повышенной концентрацией 7α-гидрокси-4-холестен-3-она (C4) в сыворотке, снижением FGF19 или увеличением содержания желчных кислот в кале. В клинической практике также применяют пробное лечение секвестрантом желчных кислот, например холестирамином или колесевеламом, с оценкой ответа. Важно исключить воспалительные заболевания кишечника, целиакию, микроскопический колит, инфекции и другие причины хронической диареи.
| Состояние | Типичные клинические признаки | Механизм или диагностический ориентир |
|---|---|---|
| Постхолецистэктомическая билиарная диарея | Водянистый стул, ургентность, учащение дефекации, нередко усиление после еды | Избыточное поступление желчных кислот в ободочную кишку; вторичная форма мальабсорбции III типа |
| Мальабсорбция желчных кислот I типа | Диарея после резекции подвздошной кишки или при болезни Крона с её поражением | Недостаточная энтерогепатическая циркуляция вследствие структурного поражения терминального илеума |
| Идиопатическая мальабсорбция желчных кислот II типа | Хроническая водянистая диарея без очевидного заболевания кишечника | Нарушение регуляции синтеза и обратного захвата желчных кислот; подтверждается специализированными тестами |
| Осмотическая диарея | Уменьшается при голодании, возможны метеоризм и непереносимость отдельных продуктов | Наличие осмотически активных веществ в просвете кишечника; повышенная осмолярность кала и осмотический разрыв |
| Воспалительная диарея | Кровь или слизь в стуле, лихорадка, боли, анемия, повышение СРБ и фекального кальпротектина | Воспалительное поражение слизистой; требует исключения болезни Крона, язвенного колита и инфекции |
| Функциональная диарея или СРК с диареей | Хроническое изменение стула без признаков органического поражения; при СРК присутствует рецидивирующая абдоминальная боль | Диагноз устанавливают по Римским критериям после исключения тревожных признаков и органических причин |
Основой лечения является ограничение избытка жиров в рационе и назначение секвестранта желчных кислот; дозу подбирают постепенно из-за риска вздутия и запора. При недостаточном эффекте необходимо пересмотреть диагноз и исключить сочетанную патологию кишечника или поджелудочной железы. Кровь в кале, ночная диарея, лихорадка, похудение и анемия требуют ускоренного обследования, поскольку не объясняются обычным постхолецистэктомическим нарушением пассажа желчи.