2) гипокальциемия
3) анемия
4) лейкоцитоз
Гипонатриемия является маркером выраженной циркуляторной дисфункции при декомпенсированном циррозе печени и асците и рассматривается как предиктор гепаторенального синдрома. Обычно это гипонатриемия разведения, возникающая не столько из-за абсолютного дефицита натрия, сколько вследствие задержки свободной воды. Портальная гипертензия вызывает расширение сосудов спланхнического бассейна и снижение эффективного артериального наполнения, что активирует симпатическую нервную систему, ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и секрецию вазопрессина. В результате усиливаются задержка воды, почечная вазоконстрикция и снижение скорости клубочковой фильтрации.
Особенно неблагоприятное прогностическое значение имеет выраженная гипонатриемия, как правило при концентрации натрия менее 130 ммоль/л. Она отражает тяжесть портально-системной гемодинамической недостаточности и ассоциируется с повышенным риском острого повреждения почек, гепаторенального синдрома и летального исхода. При этом гипонатриемия не является самостоятельным диагностическим критерием гепаторенального синдрома: диагноз HRS-AKI устанавливают у пациента с циррозом и асцитом при развитии острого повреждения почек после исключения гиповолемии, шока, нефротоксического воздействия и структурного поражения почек.
| Признак или состояние | Механизм | Диагностическое и прогностическое значение |
|---|---|---|
| Гипонатриемия разведения | Избыточная задержка свободной воды под влиянием вазопрессина на фоне снижения эффективного артериального наполнения | Маркер тяжёлой цирротической гемодинамической дисфункции и повышенного риска HRS |
| Острое повреждение почек | Снижение почечной перфузии и выраженная внутрипочечная вазоконстрикция без первичного поражения паренхимы | Повышение креатинина не менее чем на 0,3 мг/дл за 48 часов или в 1,5 раза от исходного уровня за 7 суток |
| Гепаторенальный синдром — HRS-AKI | Функциональная почечная недостаточность при циррозе вследствие системной и спланхнической вазодилатации | Требует отсутствия шока, нефротоксинов, структурного поражения почек и отсутствия ответа на коррекцию гиповолемии альбумином |
| Преренальная азотемия | Снижение внутрисосудистого объёма при кровотечении, рвоте, диарее или чрезмерной диуретической терапии | Может имитировать HRS, но обычно улучшается после восполнения объёма и устранения причины |
| Острый тубулярный некроз | Структурное повреждение канальцев при сепсисе, шоке или нефротоксическом воздействии | В моче возможны зернистые цилиндры, выраженная протеинурия или иные признаки паренхиматозного поражения |
| Гипокальциемия, анемия, лейкоцитоз | Неспецифические метаболические или воспалительные изменения | Могут сопровождать тяжёлое заболевание печени, но сами по себе не характеризуют типичную патофизиологию HRS |
Выявление гипонатриемии у пациента с циррозом требует оценки объёма циркулирующей крови, функции почек, диуреза и возможных провоцирующих факторов. Важны отмена нефротоксичных препаратов и неоправданных диуретиков, лечение инфекции или кровотечения и динамический контроль креатинина. При подтверждённом HRS-AKI применяют альбумин в сочетании с вазоконстрикторной терапией, предпочтительно терлипрессином, а трансплантация печени остаётся радикальным методом лечения.