2) варикозного расширения вен пищевода
3) усугубления явлений энцефалопатии
4) спонтанного бактериального перитонита (+)
При длительно существующем асците создаются условия для развития спонтанного бактериального перитонита (СБП): увеличивается проницаемость кишечной стенки и риск транслокации бактерий из кишечника в мезентериальные лимфатические узлы и асцитическую жидкость. У больных циррозом снижены концентрации иммуноглобулинов и компонентов комплемента в асците, нарушены функции нейтрофилов и ретикулоэндотелиальной системы, поэтому вторичный иммунодефицит существенно облегчает размножение микроорганизмов. Наиболее часто возбудителями являются кишечные грамотрицательные бактерии, прежде всего Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae, а также грамположительные стрептококки.
СБП может проявляться лихорадкой, диффузной болезненностью живота, ухудшением общего состояния, гипотонией, нарастанием печёночной энцефалопатии или острого повреждения почек, однако нередко протекает малосимптомно. Диагноз устанавливают при диагностическом парацентезе: абсолютное число нейтрофилов в асцитической жидкости ≥250 клеток/мкл является достаточным критерием для начала антибактериальной терапии, даже при отрицательном результате посева. Гипоальбуминемия, варикозное расширение вен пищевода и энцефалопатия также характерны для декомпенсированного цирроза, но в представленном клиническом контексте именно инфекционное поражение асцита является наиболее вероятным осложнением.
| Показатель или состояние | Диагностическое значение и тактика |
|---|---|
| Нейтрофилы в асцитической жидкости ≥250 клеток/мкл | Основной диагностический критерий СБП; лечение начинают до получения результата бактериологического посева. |
| Бактериологический посев асцита | Чаще выявляется один возбудитель; отрицательный посев не исключает СБП при наличии нейтрофильного воспаления. |
| Клинические проявления | Лихорадка, боль или напряжение живота, ухудшение энцефалопатии, гипотония, лейкоцитоз, почечная дисфункция; у части пациентов симптомы минимальны. |
| Факторы риска | Низкое содержание белка в асцитической жидкости, предшествующий эпизод СБП, желудочно-кишечное кровотечение, тяжёлая печёночная недостаточность и госпитальная инфекция. |
| Вторичный бактериальный перитонит | Следует исключать при полимикробном посеве, выраженной боли или хирургической патологии; настораживают не менее двух признаков Ранайона: белок >1 г/дл, глюкоза <50 мг/дл, ЛДГ выше верхней границы нормы сыворотки. |
| Начальная терапия СБП | Немедленное назначение антибиотика с учётом локальной резистентности, часто цефалоспорина III поколения; альбумин применяют у пациентов с высоким риском почечной недостаточности. |
При подозрении на СБП диагностический парацентез выполняют безотлагательно, не откладывая его до появления выраженного перитонеального синдрома. Профилактика рецидива после перенесённого эпизода включает длительную антибактериальную профилактику и оценку показаний к трансплантации печени. У пациентов с циррозом важно регулярно контролировать функцию почек, электролиты и состояние сознания, поскольку инфекция часто провоцирует гепаторенальный синдром и декомпенсацию заболевания.