2) норфлоксацину
3) амоксициллину
4) ципрофлоксацину
При нозокомиальных инфекциях у пациентов с циррозом печени эмпирическая терапия должна учитывать тяжесть состояния, локальную структуру возбудителей и распространённость мультирезистентных (MDR) штаммов. В регионах с низкой частотой MDR-инфекций обоснованным вариантом является пиперациллин/тазобактам: препарат обеспечивает широкое покрытие грамотрицательных бактерий, включая многие штаммы Pseudomonas aeruginosa, а также части грамположительной и анаэробной флоры.
Пиперациллин нарушает синтез клеточной стенки бактерий посредством связывания с пенициллин-связывающими белками, а тазобактам ингибирует ряд β-лактамаз и расширяет спектр действия препарата. Это особенно важно при внутрибрюшных, инфекциях желчных путей, пневмонии и других госпитальных инфекциях, где возможна полимикробная этиология. Норфлоксацин преимущественно используется для профилактики инфекций у отдельных пациентов с циррозом и не обеспечивает достаточного покрытия госпитальной флоры; амоксициллин имеет слишком узкий спектр, а ципрофлоксацин ограничен ростом устойчивости и недостаточной активностью против анаэробов и ряда грамположительных возбудителей.
| Подход | Основные особенности спектра | Роль при нозокомиальной инфекции у пациента с циррозом | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Пиперациллин/тазобактам | Грамположительные и грамотрицательные бактерии, анаэробы; активность против многих штаммов Pseudomonas | Предпочтительный эмпирический вариант при низкой распространённости MDR и отсутствии факторов риска резистентности | Не надёжен против ESBL-, карбапенемазопродуцирующих штаммов и MRSA; необходим учёт локальной антибиотикограммы |
| Норфлоксацин | Ограниченная активность преимущественно против части грамотрицательной флоры | Чаще применяется для селективной кишечной деконтаминации и профилактики спонтанного бактериального перитонита | Не является оптимальной терапией тяжёлой госпитальной инфекции; высока вероятность резистентности |
| Амоксициллин | Относительно узкий спектр β-лактамного антибиотика | Может использоваться только при подтверждённой чувствительности отдельных возбудителей | Недостаточен для вероятной полимикробной и госпитальной флоры, включая Pseudomonas |
| Ципрофлоксацин | Хорошая активность против ряда грамотрицательных бактерий, но неполное покрытие анаэробов и грамположительной флоры | Возможен при документированной чувствительности и определённых локализованных инфекциях | Не покрывает анаэробы, не действует на многие грамположительные возбудители; распространена фторхинолонорезистентность |
| Высокий риск MDR | Предшествующая госпитализация или антибиотикотерапия, колонизация MDR, септический шок, высокая локальная резистентность | Требуется расширение схемы с учётом вероятных ESBL, карбапенемаз и устойчивых грамположительных возбудителей | Пиперациллин/тазобактам в такой ситуации может быть недостаточен |
| Контроль эффективности | Посевы крови, мочи, асцитической жидкости, мокроты или другого материала до начала лечения при отсутствии задержки терапии | Через 48–72 часа проводится деэскалация или смена препарата по результатам микробиологии и клиническому ответу | Необходима коррекция дозы при почечной недостаточности и оценка риска лекарственной токсичности |
Выбор пиперациллина/тазобактама является принципом рациональной эмпирической терапии, а не заменой микробиологической диагностики. При циррозе раннее начало адекватного лечения снижает риск септического шока и декомпенсации органных функций. При выявлении MDR-возбудителя или отсутствии клинического ответа схема должна быть пересмотрена с учётом чувствительности. После стабилизации состояния предпочтительна максимально узкая эффективная антибактериальная терапия.