2) синдром Дубина – Джонсона
3) муковисцидоз (+)
4) болезнь Уипла
Муковисцидоз является одной из важных наследственных причин рецидивирующего острого панкреатита у детей. Патогенные варианты гена CFTR нарушают работу хлоридно-бикарбонатного канала эпителия протоков поджелудочной железы. В результате уменьшается секреция жидкой щелочной составляющей панкреатического сока, повышается его вязкость, формируются белковые пробки и возникает обструкция мелких протоков с последующим повреждением ацинарной ткани.
Рецидивирующий панкреатит может быть первым или единственным проявлением муковисцидоза, особенно у пациентов с сохранной внешнесекреторной функцией поджелудочной железы. Отсутствие выраженного кашля, бронхообструкции или хронической инфекции дыхательных путей не исключает заболевание. При подозрении проводят потовую пробу с определением хлоридов, молекулярно-генетическое исследование CFTR, а также оценивают внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, в том числе концентрацию фекальной эластазы-1.
Диагностически значимым обычно считают содержание хлоридов в поте ≥60 ммоль/л при наличии соответствующей клинической картины или подтверждённых патогенных вариантов CFTR; промежуточные значения требуют повторного исследования и расширенной верификации. В дифференциальную диагностику рецидивирующего панкреатита также включают наследственный панкреатит, врождённые аномалии панкреатобилиарной системы, гипертриглицеридемию, гиперкальциемию, лекарственные и аутоиммунные причины.
| Состояние | Основной механизм | Клинические ориентиры | Подтверждающие исследования |
|---|---|---|---|
| Муковисцидоз, заболевание, связанное с CFTR | Нарушение секреции хлорида и бикарбоната, вязкий панкреатический секрет, обструкция протоков | Рецидивирующий панкреатит, стеаторея или недостаточная прибавка массы тела; возможны бронхолёгочные проявления | Потовая проба, исследование CFTR, фекальная эластаза-1, оценка дыхательной системы |
| Наследственный панкреатит | Активация трипсиногена внутри железы вследствие вариантов PRSS1, SPINK1, CTRC и других генов | Семейные случаи, раннее начало, повторные эпизоды с последующим хроническим панкреатитом | Генетическое тестирование после исключения частых приобретённых причин |
| Аномалии панкреатобилиарной системы | Нарушение оттока секрета при pancreas divisum, кистах холедоха, стриктурах и других обструктивных состояниях | Рецидивы без явной метаболической или инфекционной причины, иногда билиарная симптоматика | УЗИ, МРХПГ, эндоскопическое ультразвуковое исследование по показаниям |
| Метаболические причины | Токсическое действие избытка триглицеридов или повышение внутриклеточного кальция | Панкреатит при выраженной гипертриглицеридемии или гиперкальциемии | Липидограмма, общий и ионизированный кальций, паратгормон по показаниям |
| Аутоиммунный или лекарственно-индуцированный панкреатит | Иммунное воспаление либо прямое или идиосинкразическое лекарственное повреждение | Связь с приёмом препарата, системные аутоиммунные признаки, увеличение железы или стриктуры протоков | Анамнез, иммунологические маркеры, визуализация; при необходимости морфологическая верификация |
| Дисахаридазодефицитные энтеропатии | Нарушение расщепления углеводов в тонкой кишке с осмотической диареей и метеоризмом | Абдоминальная боль, урчание, диарея после определённых углеводов; рецидивирующий панкреатит нехарактерен | Элиминационная проба, нагрузочные тесты, исследование активности ферментов слизистой по показаниям |
| Синдром Дубина—Джонсона и болезнь Уиппла | Первичное нарушение экскреции конъюгированного билирубина или инфекционно-ассоциированная мальабсорбция | Холестатическая желтуха при синдроме Дубина—Джонсона; диарея, похудание и системные проявления при болезни Уиппла | Биохимические пробы печени и генетическое подтверждение при подозрении на синдром Дубина—Джонсона; ПЦР или гистология для Tropheryma whipplei |
При каждом эпизоде панкреатита необходимо подтвердить его биохимически и инструментально, а после восстановления состояния целенаправленно искать причину рецидивирования. Выявление муковисцидоза определяет дальнейшее наблюдение у гастроэнтеролога и специалиста по муковисцидозу, коррекцию внешнесекреторной недостаточности ферментными препаратами и нутритивную поддержку. При наличии соответствующего генотипа дополнительно рассматривается терапия модуляторами CFTR. Раннее распознавание заболевания снижает риск прогрессирования хронического панкреатита и нутритивных осложнений.