2) стеатогепатита
3) фиброза печени
4) цирроза печени (+)
Асцит при неалкогольной жировой болезни печени обычно свидетельствует о переходе заболевания в стадию декомпенсированного цирроза. На этапах стеатоза и стеатогепатита преимущественно накапливается жир и развивается воспалительное повреждение гепатоцитов, однако синтетическая функция печени и внутрипечёночный кровоток ещё не нарушены настолько, чтобы сформировалась выраженная портальная гипертензия.
При прогрессировании фиброза формируются цирротическая перестройка печени, узлы регенерации и повышение сопротивления портальному кровотоку. Портальная гипертензия активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую и симпатическую системы, вызывает задержку натрия и воды; одновременно снижается синтез альбумина, уменьшается онкотическое давление плазмы. Сочетание этих механизмов приводит к накоплению свободной жидкости в брюшной полости. Поэтому асцит рассматривается как одно из основных проявлений декомпенсации цирроза наряду с кровотечением из варикозно расширенных вен и печёночной энцефалопатией.
| Стадия заболевания | Основные изменения | Портальная гипертензия | Типичные клинические проявления | Вероятность асцита |
|---|---|---|---|---|
| Стеатоз | Избыточное накопление триглицеридов в гепатоцитах без значимого фиброза | Обычно отсутствует | Часто бессимптомное течение, возможна умеренная гепатомегалия | Не характерен |
| Стеатогепатит | Жировая дистрофия, воспаление и повреждение гепатоцитов, возможен перицеллюлярный фиброз | Как правило, клинически незначимая | Повышение активности трансаминаз, утомляемость; симптомы могут отсутствовать | Не характерен |
| Продвинутый фиброз | Выраженное рубцевание, но ещё без полной цирротической перестройки | Может нарастать, особенно при стадии F3 | Возможны признаки клинически значимой портальной гипертензии | Редок; требует исключения цирроза и других причин |
| Компенсированный цирроз | Диффузный фиброз, узлы регенерации и нарушение архитектоники печени | Обычно присутствует или формируется | Симптомы могут быть минимальными; возможны спленомегалия и тромбоцитопения | Может отсутствовать |
| Декомпенсированный цирроз | Существенное снижение сосудистой и синтетической функции печени | Выраженная | Асцит, отёки, желтуха, энцефалопатия, варикозные кровотечения | Типичное проявление |
| Асцит при циррозе | Гипердинамическое кровообращение, задержка натрия и воды, гипоальбуминемия | Градиент альбумина сыворотка–асцитическая жидкость обычно ≥ 1,1 г/дл | Увеличение живота, флюктуация, прибавка массы тела, одышка при массивном выпоте | Требует оценки осложнений, включая спонтанный бактериальный перитонит |
Возникновение нового асцита у пациента с предполагаемой НАЖБП требует подтверждения цирроза и исключения других причин, включая злокачественные заболевания, сердечную недостаточность и инфекцию. Диагностическая пункция асцитической жидкости показана при впервые выявленном асците и при любой госпитализации; число нейтрофилов не менее 250 клеток/мкл является диагностическим критерием спонтанного бактериального перитонита. Таким образом, появление асцита отражает не просто наличие жировой инфильтрации, а клинически значимую декомпенсацию цирротической стадии заболевания.