2) цирроза печени (+)
3) стеатогепатита
4) фиброза печени
При неалкогольной жировой болезни печени клинически значимая портальная гипертензия наиболее характерна для стадии цирроза. На этом этапе выраженный фиброз и формирование регенераторных узлов нарушают нормальную архитектонику печени, сдавливают синусоиды и повышают внутрипечёночное сосудистое сопротивление. Дополнительную роль играет эндотелиальная дисфункция и увеличение притока крови в портальную систему, что приводит к стойкому повышению портального давления.
Портальная гипертензия при циррозе проявляется спленомегалией, гиперспленизмом с тромбоцитопенией, расширением портокавальных коллатералей, варикозными венами пищевода и желудка, асцитом. Классическим гемодинамическим критерием клинически значимой портальной гипертензии считается градиент давления в печёночных венах (HVPG) не менее 10 мм рт. ст.; в практике также оценивают диаметр и кровоток по воротной вене, размеры селезёнки, количество тромбоцитов и признаки варикозных вен при эндоскопии.
На стадиях стеатоза и невыраженного стеатогепатита портальная гипертензия обычно отсутствует, а при выраженном фиброзе F3 могут возникать ранние, ещё субклинические гемодинамические изменения. Поэтому в отдельных случаях повышение портального давления описывают до формирования цирроза, однако стандартным и наиболее обоснованным ответом для данной классификации является цирротическая стадия.
| Стадия НАЖБП | Основные морфологические изменения | Вероятность портальной гипертензии | Ориентиры диагностики |
|---|---|---|---|
| Простой стеатоз | Накопление жира в гепатоцитах без значимого повреждения ткани | Обычно отсутствует | Нормальные или минимально изменённые размеры селезёнки и число тромбоцитов |
| Стеатогепатит | Стеатоз, баллонная дистрофия и лобулярное воспаление | Как правило, отсутствует; возможны ранние сосудистые изменения | Повышение АЛТ/АСТ, признаки воспалительной активности |
| Фиброз F1–F2 | Перипортальный или перисинусоидальный фиброз без выраженной перестройки архитектоники | Низкая | Эластография выявляет умеренное увеличение жёсткости печени |
| Продвинутый фиброз F3 | Мостовидные фиброзные септы, частично сохраняющаяся архитектоника | Возможна субклиническая портальная гипертензия | Рост жёсткости печени, снижение тромбоцитов, увеличение селезёнки |
| Компенсированный цирроз | Диффузная перестройка ткани с регенераторными узлами и выраженным фиброзом | Часто присутствует, первоначально может быть клинически скрытой | Признаки портальной гипертензии по данным УЗИ, допплерографии и эндоскопии |
| Цирроз с клинически значимой портальной гипертензией | Выраженное повышение внутрипечёночного сосудистого сопротивления | Типичная стадия развития осложнений | HVPG ≥10 мм рт. ст., варикозные вены, спленомегалия, тромбоцитопения |
| Декомпенсированный цирроз | Печёночная недостаточность и дальнейшее прогрессирование цирротической перестройки | Выраженная | Асцит, кровотечение из варикозных вен, печёночная энцефалопатия или желтуха |
Таким образом, цирроз является стадией, на которой структурные изменения печени обычно становятся достаточными для формирования устойчивой портальной гипертензии. Выявление тромбоцитопении, спленомегалии или варикозных вен у пациента с НАЖБП требует оценки степени фиброза и исключения цирротической перестройки. Ранняя диагностика продвинутого фиброза позволяет своевременно проводить профилактику кровотечения из варикозных вен и других осложнений портальной гипертензии. При этом отсутствие явных признаков портальной гипертензии не исключает компенсированный цирроз.