2) сидеробластная анемия
3) талассемия
4) железодефицитная анемия (+)
Железодефицитная анемия является частым внекишечным проявлением целиакии. Иммуновоспалительное повреждение слизистой оболочки двенадцатиперстной и проксимальной тощей кишки сопровождается атрофией ворсинок, где преимущественно происходит всасывание железа, особенно негемовой его формы. В результате уменьшается поступление железа в организм, истощаются запасы ферритина и нарушается синтез гемоглобина.
Типичная картина включает снижение гемоглобина, среднего объёма эритроцита и среднего содержания гемоглобина в эритроците, повышение ширины распределения эритроцитов, низкие концентрации ферритина и сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки и снижение насыщения трансферрина. При воспалении ферритин может быть ложно нормальным или повышенным, поскольку является белком острой фазы; в такой ситуации оценку проводят совместно с С-реактивным белком и насыщением трансферрина.
Целиакия должна рассматриваться при хронической или рецидивирующей железодефицитной анемии, не объясняемой очевидной кровопотерей, особенно при недостаточном ответе на пероральные препараты железа. Скрининг включает определение антител к тканевой трансглутаминазе класса IgA одновременно с общим IgA; при селективном дефиците IgA используют IgG-антитела. Диагноз подтверждают морфологическим исследованием биоптатов двенадцатиперстной кишки с оценкой степени энтеропатии, если это необходимо по клинической ситуации.
| Состояние | MCV | Ферритин | Трансферрин/ОЖСС | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Железодефицитная анемия | Снижен | Снижен, обычно менее 15–30 мкг/л при отсутствии воспаления | Повышены | Низкое насыщение трансферрина, повышенная вариабельность размеров эритроцитов |
| Анемия хронического воспаления | Нормальный или умеренно снижен | Нормальный или повышен | Снижены или нормальны | Повышен С-реактивный белок; железо депонируется в макрофагах под влиянием гепсидина |
| β-талассемия-носительство | Резко снижен | Обычно нормальный | Обычно нормальны | Относительно высокое число эритроцитов, возможное повышение HbA2 при электрофорезе гемоглобина |
| Сидеробластная анемия | Чаще снижен, возможна диморфная картина | Нормальный или повышен | Железо и насыщение трансферрина повышены | Кольцевые сидеробласты в костном мозге, нередко базофильная зернистость эритроцитов |
| В12-дефицитная или фолатодефицитная анемия | Повышен | Не является специфическим показателем | Не имеет типичного профиля железодефицита | Макроовалоциты, гиперсегментация нейтрофилов, повышение ЛДГ и непрямого билирубина |
| Целиакия как причина анемии | Чаще микроцитарный тип при дефиците железа | Снижен или функционально недоступен при воспалении | Соответствует железодефициту | Положительные антитела к тканевой трансглутаминазе, возможная атрофия ворсинок тонкой кишки |
Основой лечения является строгая пожизненная безглютеновая диета, которая способствует восстановлению слизистой и нормализации всасывания. Дефицит железа корректируют препаратами железа; при выраженной анемии, непереносимости или неэффективности пероральной терапии предпочтительно внутривенное введение. После начала лечения контролируют гемоглобин, ферритин и насыщение трансферрина, а также оценивают соблюдение диеты и исключают другие источники кровопотери. Устранение анемии может отставать от клинического улучшения кишечных симптомов, поскольку для восстановления запасов железа требуется время.