2) хронический вирусный гепатит
3) цирроз печени (+)
4) стеатогепатит
Сочетание увеличения печени и селезёнки с желтухой наиболее характерно для цирроза печени, при котором одновременно формируются портальная гипертензия и печёночно-клеточная недостаточность. Фиброз и узловая перестройка паренхимы повышают внутрипечёночное сосудистое сопротивление, вследствие чего развивается застой в портальной системе и увеличивается селезёнка. Гиперспленизм может сопровождаться тромбоцитопенией, лейкопенией и анемией.
Желтуха при циррозе обусловлена снижением захвата, конъюгации и экскреции билирубина гепатоцитами, а также внутрипечёночным холестазом. Обычно повышается преимущественно связанный билирубин, одновременно снижаются синтетическая функция печени и уровень альбумина, увеличивается протромбиновое время или международное нормализованное отношение. Таким образом, гепатоспленомегалия в сочетании с желтухой указывает на структурную перестройку печени с портальной гипертензией и декомпенсацией, хотя на поздних стадиях цирроза печень может уменьшаться в размерах.
Механическая желтуха чаще проявляется холестатическим синдромом без спленомегалии: для неё характерны значительное повышение щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы, расширение желчных протоков по данным ультразвукового исследования или других методов визуализации. При хроническом вирусном гепатите и стеатогепатите гепатоспленомегалия и желтуха возможны, но обычно свидетельствуют о прогрессировании заболевания до цирроза, а не о неосложнённой форме.
| Состояние | Механизм желтухи | Состояние печени и селезёнки | Наиболее характерные признаки |
|---|---|---|---|
| Цирроз печени | Печёночно-клеточная недостаточность и внутрипечёночный холестаз | Гепатомегалия или уменьшение печени на поздней стадии; спленомегалия вследствие портальной гипертензии | Тромбоцитопения, гипоальбуминемия, удлинение ПВ/увеличение МНО, асцит, варикозные вены пищевода |
| Внепечёночная механическая обструкция | Нарушение оттока конъюгированного билирубина | Возможна гепатомегалия; спленомегалия обычно отсутствует | Выраженное повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, расширение желчных протоков, кожный зуд |
| Хронический вирусный гепатит без цирроза | Воспалительное повреждение гепатоцитов | Умеренная гепатомегалия; селезёнка нормальная или немного увеличена | Повышение АЛТ/АСТ, серологические или молекулярные маркеры вирусной инфекции; портальная гипертензия не обязательна |
| Стеатогепатит без сформированного цирроза | Воспаление и липотоксическое повреждение печени | Чаще гепатомегалия; выраженная спленомегалия нехарактерна | Метаболические факторы риска, стеатоз по данным визуализации, повышение трансаминаз; признаки портальной гипертензии появляются при фиброзе |
| Гемолитическая желтуха | Избыточное образование неконъюгированного билирубина | Селезёнка может увеличиваться; печень обычно не имеет признаков цирротической перестройки | Ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина, отсутствие билирубинурии |
| Застойная гепатопатия при правожелудочковой недостаточности | Венозный застой и нарушение функции гепатоцитов | Болезненная гепатомегалия; спленомегалия возможна при длительном застое | Отеки, набухание шейных вен, асцит, признаки сердечной недостаточности; изменения по эхокардиографии |
Для подтверждения цирроза оценивают общий анализ крови, билирубин с фракциями, активность трансаминаз и холестатических ферментов, альбумин и показатели коагуляции. Ультразвуковое исследование с допплерографией, эластография и эндоскопия позволяют выявить признаки портальной гипертензии и её осложнения. Тяжесть декомпенсации и прогноз могут быть стандартизированы по шкалам Child–Pugh и MELD. Лечение включает устранение причины заболевания, профилактику и терапию осложнений портальной гипертензии, а при терминальной недостаточности — рассмотрение трансплантации печени.