2) болезнь Крона
3) диафрагмальная грыжа (+)
4) хронический атрофический гастрит
Диафрагмальная грыжа, прежде всего грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, может вызывать загрудинную боль, напоминающую стенокардию. При скользящей грыже абдоминальный отдел пищевода и кардиальная часть желудка смещаются через пищеводное отверстие в грудную полость. Болевой синдром обусловлен гастроэзофагеальным рефлюксом и эзофагитом, перерастяжением пищевода, а иногда — рефлекторным спазмом его гладкой мускулатуры.
В пользу пищеводного происхождения боли говорят связь с приемом пищи, наклонами и горизонтальным положением, сочетание с изжогой, кислой регургитацией, отрыжкой или дисфагией, а также уменьшение симптомов после приема антацидов. Однако такие признаки не исключают ишемическую болезнь сердца: при впервые возникшей или интенсивной загрудинной боли необходимо прежде всего выполнить электрокардиографию и определение высокочувствительного тропонина в динамике, а дальнейшую тактику определять с учетом сердечно-сосудистого риска.
Подтверждение грыжи проводят с помощью эзофагогастродуоденоскопии и рентгенологического исследования пищевода с контрастированием; при необходимости применяют суточную pH-импедансометрию и манометрию. Эндоскопия позволяет выявить рефлюкс-эзофагит и осложнения, а контрастное исследование — оценить положение желудка и наличие параэзофагеального компонента.
| Признак | Боль при диафрагмальной грыже и рефлюксе | Боль при стенокардии |
|---|---|---|
| Типичная провокация | Прием пищи, переедание, наклон туловища, пребывание в положении лежа | Физическая или эмоциональная нагрузка, холод, выраженный стресс |
| Характер и локализация | Жжение или боль за грудиной, возможны ощущение кислоты во рту и регургитация | Давящая, сжимающая боль или тяжесть за грудиной |
| Сопутствующие проявления | Изжога, отрыжка, дисфагия, кислый привкус, усиление симптомов ночью | Одышка, холодный пот, слабость; возможна иррадиация в левую руку, плечо, нижнюю челюсть |
| Влияние положения тела | Усиление в положении лежа, уменьшение после вертикализации | Обычно не зависит от положения тела |
| Эффект лекарственных средств | Возможное облегчение после антацидов или ингибиторов протонной помпы | Купирование приступа нитратами; диагностическая ценность ответа ограничена |
| Основные методы подтверждения | Эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография с контрастом, pH-импедансометрия | ЭКГ, серийное определение тропонина, нагрузочные тесты или коронарная визуализация |
| Основные анатомические варианты | Скользящая грыжа (тип I), параэзофагеальные грыжи (типы II–IV) | Атеросклеротическое поражение коронарных артерий с ограничением коронарного кровотока |
Таким образом, диафрагмальная грыжа является важной гастроэнтерологической причиной псевдоангинозной боли. Ведущими механизмами служат рефлюкс, воспаление и моторные нарушения пищевода. Выраженная или атипичная боль требует исключения острого коронарного синдрома независимо от наличия изжоги или установленной грыжи. Лечение подтвержденной рефлюкс-ассоциированной симптоматики включает изменение режима питания, снижение массы тела при ее избытке, отказ от поздних приемов пищи и кислотосупрессивную терапию; при осложненных параэзофагеальных грыжах рассматривают хирургическую коррекцию.