2) геморрагическим васкулитом
3) тромбоцитарным и 2В типами болезни Виллебранда (+)
4) гемофилией А и В
Синдром Бернара–Сулье — редкая наследственная тромбоцитопатия, обусловленная количественным или качественным дефектом комплекса гликопротеинов GPIb–IX–V на мембране тромбоцитов. Этот рецептор обеспечивает связывание тромбоцита с фактором Виллебранда и адгезию к повреждённой сосудистой стенке. Для заболевания характерны выраженная макротромбоцитопения, слизисто-кожный тип кровоточивости и резко сниженная или отсутствующая агглютинация тромбоцитов под действием ристоцетина при сохранении реакции на большинство других индукторов.
В первую очередь синдром необходимо отличать от тромбоцитарного типа болезни Виллебранда (псевдоболезни Виллебранда) и типа 2B болезни Виллебранда, поскольку эти состояния также сопровождаются тромбоцитопенией, нарушением адгезии и изменённой реакцией на ристоцетин. При типе 2B имеется gain-of-function-мутация фактора Виллебранда, повышающая его сродство к нормальному GPIb-рецептору; при тромбоцитарном типе аналогичный функциональный эффект обусловлен мутацией самого GPIb. В отличие от синдрома Бернара–Сулье, при этих вариантах выявляется усиленная агглютинация при низких концентрациях ристоцетина и обычно уменьшается содержание высокомолекулярных мультимеров фактора Виллебранда.
Другие перечисленные заболевания относятся преимущественно к иным механизмам гемостаза. Гипо- и афибриногенемия вызывают дефект образования фибринового сгустка, гемофилия А и В — дефицит факторов VIII и IX, а геморрагический васкулит сопровождается воспалительным поражением сосудистой стенки и типичной пальпируемой пурпурой. Поэтому именно фенотипическое сходство нарушений тромбоцитарной адгезии и необходимость различить дефект рецептора тромбоцита от дефекта фактора Виллебранда определяют приоритет такой дифференциальной диагностики.
| Признак | Синдром Бернара–Сулье | Болезнь Виллебранда типа 2B | Тромбоцитарный тип болезни Виллебранда |
|---|---|---|---|
| Основной дефект | Дефицит или дисфункция комплекса GPIb–IX–V | Повышенное сродство мутантного фактора Виллебранда к GPIb | Повышенное сродство мутантного GPIb к фактору Виллебранда |
| Размер тромбоцитов | Выраженные гигантские тромбоциты, макротромбоцитопения | Обычно нормальный; возможна тромбоцитопения | Обычно нормальный; возможна тромбоцитопения |
| Ристоцетиновая агглютинация | Отсутствует или резко снижена при обычных и высоких концентрациях | Усилена уже при низких концентрациях ристоцетина | Усилена при низких концентрациях ристоцетина |
| Фактор Виллебранда | Количество и мультимерный состав обычно сохранены | Снижены высокомолекулярные мультимеры, возможна вариабельная антигенная активность | Мультимерный профиль может напоминать тип 2B |
| Исследование с нормальными плазмой и тромбоцитами | Дефект сохраняется при добавлении нормальной плазмы, поскольку нарушен рецептор тромбоцита | Нормальные тромбоциты реагируют на патологический фактор Виллебранда пациента | Нормальная плазма взаимодействует с патологическими тромбоцитами пациента |
| Ключевой метод подтверждения | Проточная цитометрия GPIb–IX–V, электронная микроскопия, молекулярно-генетическое исследование | Исследование мультимеров и генетический анализ гена VWF | Генетический анализ гена GP1BA |
| Тип кровоточивости | Слизисто-кожные кровотечения, выраженные после травм и операций | Слизисто-кожный тип, иногда с тромбоцитопенией | Слизисто-кожный тип, часто с вариабельной тромбоцитопенией |
Окончательное разграничение проводят по сочетанию общего анализа крови с оценкой размера тромбоцитов, функциональных тестов, активности и мультимерного состава фактора Виллебранда. Наиболее специфично выявление экспрессии GPIb–IX–V методом проточной цитометрии и патогенного варианта в соответствующем гене. При интерпретации результатов важно учитывать, что автоматические анализаторы могут занижать число гигантских тромбоцитов, поэтому необходимы просмотр мазка периферической крови и подтверждение макротромбоцитопении ручными или специализированными методами.