2) концентрат тромбоцитов
3) дезагреганты
4) фибринолитики
Острый диссеминированный внутрисосудистый коагуляционный синдром сопровождается системной активацией тромбина, образованием множественных микротромбов и последующим потреблением тромбоцитов и факторов свертывания. При переходе в гипокоагуляционную, геморрагическую фазу присоединяется вторичный гиперфибринолиз: плазмин разрушает фибрин и фибриноген, а избыток активированных сериновых протеаз поддерживает коагулопатию потребления. Поэтому патогенетически обосновано применение ингибиторов протеаз, например апротинина, способных подавлять чрезмерную активность плазмина, калликреина и других протеолитических ферментов.
Ингибиторы протеаз используют как компонент комплексной терапии геморрагического варианта острого ДВС-синдрома, особенно при лабораторных признаках выраженного потребления факторов и гиперфибринолиза. Концентрат тромбоцитов не является универсальным лечением ДВС-синдрома и назначается по показаниям — при клинически значимом кровотечении и критической тромбоцитопении. Дезагреганты усиливают нарушение первичного гемостаза, а фибринолитики ускоряют распад фибринового сгустка и могут резко увеличить кровопотерю.
| Клинико-лабораторный вариант | Основные признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Гиперкоагуляционная фаза | Микротромбозы, ишемия органов, повышение маркеров генерации тромбина | Устранение причины ДВС-синдрома; антикоагулянтная терапия возможна по строгим показаниям |
| Коагулопатия потребления | Снижение тромбоцитов и фибриногена, удлинение ПВ и АЧТВ, уменьшение активности факторов свертывания | Заместительная терапия компонентами крови при кровотечении и коррекция основного заболевания |
| Геморрагическая фаза | Петехии, экхимозы, кровотечения из слизистых, операционных ран и мест инъекций | Гемостатическая терапия, включая ингибиторы протеаз в соответствии с протоколом |
| Вторичный гиперфибринолиз | Резкое повышение D-димера и продуктов деградации фибрина, снижение фибриногена, часто выраженная кровоточивость | Подавление избыточного протеолиза; коррекция фибриногена и других факторов по лабораторным показателям |
| Тромбоцитопения с кровотечением | Критическое снижение числа тромбоцитов при клинически значимом геморрагическом синдроме | Трансфузия концентрата тромбоцитов по показаниям, а не рутинно |
| Дезагрегантная терапия | Угнетение функции тромбоцитов на фоне уже нарушенного первичного гемостаза | Не применяется при остром геморрагическом ДВС-синдроме |
| Фибринолитическая терапия | Дополнительное усиление распада фибрина и факторов свертывания | Противопоказана при геморрагическом варианте ДВС-синдрома |
Ключевым условием успешного лечения остается немедленное устранение причины ДВС-синдрома: сепсиса, тяжелой травмы, акушерской патологии или опухолевого процесса. Выбор гемостатических средств должен основываться на динамике клинического кровотечения, количестве тромбоцитов, уровне фибриногена, показателях ПВ, АЧТВ и маркерах фибринолиза. Ингибиторы протеаз не заменяют этиотропную терапию и трансфузионную поддержку, а применяются как патогенетический компонент при соответствующем варианте коагулопатии.