2) гемодиализ
3) гемодиафильтрацию
4) изолированную ультрафильтрацию
Для удаления высокомолекулярных веществ применяют плазмаферез, более точно — терапевтический плазмообмен. При этой процедуре плазма отделяется от форменных элементов крови с помощью мембранной фильтрации или центрифугирования и удаляется, а клеточная масса возвращается пациенту; объём плазмы восполняют альбумином, свежезамороженной плазмой или другими заместительными растворами в зависимости от клинической ситуации. Такой подход позволяет элиминировать из циркуляции иммуноглобулины, аутоантитела, иммунные комплексы, патологические парапротеины и другие крупные плазменные компоненты.
Гемодиализ преимущественно удаляет низкомолекулярные водорастворимые вещества, проходящие через полупроницаемую мембрану по градиенту концентрации. Гемодиафильтрация дополнительно усиливает конвективный клиренс и эффективнее удаляет среднемолекулярные соединения, однако крупные белки и иммунные комплексы стандартными мембранами удаляются недостаточно. Изолированная ультрафильтрация предназначена главным образом для удаления избыточной жидкости и не обеспечивает значимого выведения высокомолекулярных плазменных веществ.
| Метод | Основной механизм | Преимущественно удаляемые вещества | Возможности в отношении высокомолекулярных компонентов | Клиническая характеристика |
|---|---|---|---|---|
| Терапевтический плазмообмен (плазмаферез) | Удаление плазмы с сохранением форменных элементов и замещением удалённого объёма | Иммуноглобулины, аутоантитела, иммунные комплексы, парапротеины | Высокая эффективность; метод выбора | Применяется при патологических состояниях, связанных с циркулирующими крупными плазменными факторами |
| Гемодиализ | Диффузия через полупроницаемую мембрану | Мочевина, креатинин, калий и другие низкомолекулярные вещества | Ограниченная, поскольку крупные молекулы плохо проходят через стандартную мембрану | Основное назначение — коррекция уремии, электролитных и кислотно-основных нарушений |
| Гемодиафильтрация | Сочетание диффузии и конвекции с использованием замещающего раствора | Низко- и среднемолекулярные вещества, включая β2-микроглобулин | Выше, чем при гемодиализе, но недостаточна для большинства крупных белков и иммунных комплексов | Позволяет увеличить клиренс среднемолекулярных токсинов при сохранении контроля водного баланса |
| Изолированная ультрафильтрация | Перемещение воды через мембрану под действием трансмембранного давления | Избыточная жидкость и небольшое количество растворённых веществ | Практически не предназначена для удаления высокомолекулярных соединений | Используется при гипергидратации и рефрактерном отёчном синдроме |
| Высокопоточные и высокопроницаемые мембраны | Усиленная конвективная фильтрация через мембрану с увеличенными порами | Часть среднемолекулярных соединений | Эффект зависит от размера пор; возможны потери альбумина, но полноценной заменой плазмообмена метод не является | Применение определяется конкретной системой и показаниями |
| Селективная плазменная адсорбция | Связывание определённых молекул сорбентом после отделения плазмы | Отдельные аутоантитела, липопротеины и иммунные комплексы | Может быть эффективной при целевых молекулах, но не является универсальным методом | Используется при специальных показаниях и наличии валидированной технологии |
В гематологии плазмообмен особенно важен при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, где он удаляет аутоантитела к ADAMTS13 и одновременно восполняет дефицит этого фермента донорской плазмой. При моноклональных гаммопатиях и синдромах гипервязкости процедура способствует быстрому снижению концентрации патологического иммуноглобулина. Выбор метода определяется молекулярной массой и локализацией патологического фактора: крупные компоненты плазмы требуют удаления самой плазмы, а не только диализа или выведения жидкости.