2) болезни Виллебранда
3) иммунной тромбоцитопении
4) инфузии плазмы
ADAMTS13 — плазменная металлопротеаза, расщепляющая ультрабольшие мультимеры фактора фон Виллебранда (vWF), которые образуются на активированном эндотелии. При септическом процессе выраженное воспаление и эндотелиальная активация приводят к усиленному связыванию и потреблению ADAMTS13, его протеолитической инактивации, а при поражении печени — также к снижению синтеза. Поэтому активность фермента нередко уменьшается, что способствует накоплению ультрабольших мультимеров vWF и формированию тромбоцитарных микротромбов.
Снижение ADAMTS13 при сепсисе обычно является вторичным и, как правило, не достигает крайне низких значений, характерных для тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Активность менее 10% при наличии микроангиопатической гемолитической анемии и тромбоцитопении наиболее типична для ТТП, особенно при обнаружении ингибирующих антител к ADAMTS13. При сепсисе снижение фермента может сочетаться с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, для которого характерны удлинение протромбинового времени, снижение фибриногена и повышение D-димера.
При болезни Виллебранда первично нарушены количество или функция vWF, а активность ADAMTS13 обычно сохраняется. Иммунная тромбоцитопения обусловлена иммунным разрушением тромбоцитов без исходного дефекта системы ADAMTS13. Инфузия плазмы, напротив, поставляет экзогенный ADAMTS13 и может временно повышать его активность; этот принцип используется при заместительной терапии дефицита фермента.
| Состояние | Активность ADAMTS13 | Основной механизм | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Сепсис | Часто снижена, обычно умеренно | Потребление на активированном эндотелии, протеолиз, воспалительная и печеночная дисфункция | Тромбоцитопения, воспалительный синдром; возможны признаки ДВС-синдрома и вторичной микроангиопатии |
| Иммунная ТТП | Обычно менее 10% | Ингибирующие аутоантитела к ADAMTS13 | Тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, шистоциты, повышение ЛДГ; требуется срочное лечение плазмообменом |
| Врожденная ТТП | Резко снижена или отсутствует | Патогенные варианты гена ADAMTS13 | Рецидивирующие эпизоды ТМА с детства или во взрослом возрасте, аутоантитела отсутствуют |
| Болезнь Виллебранда | Обычно нормальная | Количественный или качественный дефект vWF | Слизисто-кожные кровотечения, снижение активности или антигенного уровня vWF, нарушение адгезии тромбоцитов |
| Иммунная тромбоцитопения | Обычно нормальная | Аутоиммунное периферическое разрушение тромбоцитов | Изолированная тромбоцитопения без признаков микроангиопатического гемолиза |
| Инфузия плазмы | Повышается за счет поступления фермента | Заместительное введение ADAMTS13 и других плазменных белков | Используется при дефиците ADAMTS13, однако при иммунной ТТП требует сочетания с плазмообменом и иммунной терапией |
| ДВС-синдром | Может быть снижена вторично | Системная активация коагуляции, потребление факторов и повреждение эндотелия | Удлинение ПВ/АЧТВ, повышение D-димера, снижение фибриногена и тромбоцитов |
Таким образом, сепсис относится к состояниям, при которых активность ADAMTS13 может снижаться вследствие приобретенного дисбаланса между ферментом и vWF. Само по себе снижение ADAMTS13 при сепсисе не подтверждает ТТП и должно оцениваться вместе с клиническими признаками, мазком периферической крови и показателями гемостаза. Наиболее специфичным лабораторным ориентиром для ТТП остается активность ADAMTS13 менее 10% с учетом клинического контекста и наличия антител. Дифференциация ТТП, ДВС-синдрома и сепсис-ассоциированной микроангиопатии определяет неотложную тактику лечения.