2) противопоказан
3) показан при СКФ <15 мл/мин (+)
4) прекращают во время курса химиотерапии
У больных множественной миеломой гемодиализ рассматривается прежде всего при терминальном снижении функции почек: расчётная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 15 мл/мин/1,73 м² соответствует хронической болезни почек категории G5. Такое состояние отражает выраженное уменьшение нефронного резерва и высокий риск уремии, гиперкалиемии, метаболического ацидоза и гипергидратации. Поэтому в рамках приведённого теста правильным является порог СКФ <15 мл/мин.
Почечная недостаточность при миеломе часто обусловлена нефропатией цилиндров из-за массивной фильтрации свободных лёгких цепей иммуноглобулинов; дополнительное значение имеют гиперкальциемия, дегидратация, инфекции и нефротоксичные препараты. Показание к началу заместительной почечной терапии определяется не только числом СКФ, но и клинической картиной: рефрактерной гиперкалиемией, тяжёлым ацидозом, отёком лёгких, перегрузкой объёмом, уремическими проявлениями или невозможностью контролировать азотемию консервативно. Значение СКФ менее 30 мл/мин соответствует тяжёлому поражению почек, однако само по себе обычно не является основанием для гемодиализа.
При миеломной нефропатии диализ сочетают с неотложным лечением основного заболевания, направленным на быстрое подавление клона плазматических клеток, чаще с применением бортезомиб-содержащих режимов. Проведение химиотерапии не является причиной прекращения гемодиализа: время сеансов и выбор лекарственных препаратов корректируют с учётом их почечного выведения и диализируемости.
| Клиническая ситуация | Ориентир по СКФ | Основное значение | Тактика |
|---|---|---|---|
| Умеренное снижение функции почек, категория G3b | 30–44 мл/мин/1,73 м² | Почечная недостаточность требует наблюдения и коррекции факторов риска | Диализ обычно не показан; лечение миеломы и нефропротекция |
| Тяжёлая хроническая болезнь почек, категория G4 | 15–29 мл/мин/1,73 м² | Высокий риск прогрессирования и осложнений | Подготовка к заместительной терапии, но не автоматическое начало гемодиализа |
| Терминальная хроническая болезнь почек, категория G5 | <15 мл/мин/1,73 м² | Резко сниженная фильтрационная функция; соответствует тестовому критерию | Рассмотрение гемодиализа при уремии или осложнениях, не поддающихся медикаментозной коррекции |
| Острое повреждение почек при миеломе | СКФ может быть недостоверна из-за быстрого изменения креатинина | Возможна нефропатия цилиндров, гиперкальциемия или гиповолемия | Решение о диализе принимают по клиническим показаниям и динамике лабораторных нарушений |
| Рефрактерная гиперкалиемия или метаболический ацидоз | Не зависит от конкретного порога СКФ | Непосредственная угроза аритмий и декомпенсации | Неотложное начало заместительной почечной терапии при неэффективности медикаментозного лечения |
| Гипергидратация, отёк лёгких, уремические осложнения | Не зависит от конкретного порога СКФ | Жизнеугрожающие последствия почечной недостаточности | Гемодиализ проводят срочно параллельно с лечением миеломы и устранением провоцирующих факторов |
Таким образом, порог СКФ менее 15 мл/мин отражает стадию, при которой гемодиализ может потребоваться для замещения утраченной функции почек. В реальной практике учитывают также симптомы, электролитные нарушения, кислотно-основное состояние и объёмную перегрузку. При миеломе особенно важно не откладывать противоопухолевую терапию, поскольку восстановление почечной функции возможно при быстром снижении продукции патологических лёгких цепей. Решение о продолжении или прекращении диализа принимают динамически, а не только по факту проведения курса химиотерапии.