2) 2А
3) 2С
4) 2М
Исследование ристоцетин-индуцированной агглютинации тромбоцитов при низкой концентрации ристоцетина является ключевым скрининговым тестом при подозрении на болезнь Виллебранда типа 2B. Для этого подтипа характерна мутация в домене A1 фактора Виллебранда, которая повышает его сродство к рецептору GPIbα на тромбоцитах. Поэтому даже небольшое количество ристоцетина вызывает выраженное связывание фактора Виллебранда с тромбоцитами и усиленную агглютинацию.
Гиперактивное взаимодействие фактора Виллебранда с тромбоцитами приводит к селективному удалению из циркуляции крупных мультимеров и может сопровождаться умеренной тромбоцитопенией. Усиленная агглютинация при низкой концентрации ристоцетина — характерный лабораторный признак подтипа 2B, тогда как при большинстве других качественных дефектов фактора Виллебранда такая реакция снижена или отсутствует. Аналогичный фенотип возможен при тромбоцитарном типе болезни Виллебранда, обусловленном мутацией самого рецептора GPIbα, поэтому для окончательной верификации используют смешивающие тесты и молекулярно-генетическое исследование.
В отличие от подтипа 2B, при котором нарушено сродство фактора Виллебранда к тромбоцитам в сторону усиления, при подтипе 2A теряются высокомолекулярные мультимеры и снижается тромбоцитарная функция фактора. При подтипе 2M мультимерный состав обычно сохранён, но снижено взаимодействие с тромбоцитами; при подтипе 2C нарушено формирование мультимеров. Таким образом, выраженная агглютинация на низкой дозе ристоцетина ориентирует именно на gain-of-function-дефект подтипа 2B.
| Состояние | Основной дефект | Агглютинация при низкой концентрации ристоцетина | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Подтип 2B | Повышенное сродство фактора Виллебранда к GPIbα | Выраженно усилена | Потеря крупных мультимеров, возможна тромбоцитопения |
| Тромбоцитарный тип болезни Виллебранда | Gain-of-function-мутация рецептора GPIbα | Выраженно усилена | Фенотип сходен с 2B; требуется дифференциация по смешивающему тесту или генетике |
| Подтип 2A | Дефект мультимеризации или повышенное протеолитическое расщепление | Снижена или отсутствует | Недостаток высокомолекулярных мультимеров |
| Подтип 2M | Снижение взаимодействия фактора Виллебранда с тромбоцитами при сохранном мультимерном составе | Обычно снижена | Мультимеры сохранены, активность фактора непропорционально снижена |
| Подтип 2C | Нарушение сборки мультимеров | Снижена или отсутствует | Преимущественная потеря крупных мультимеров |
| Подтип 2N | Нарушение связывания фактора Виллебранда с фактором VIII | Обычно сохранена | Снижение фактора VIII может имитировать лёгкую гемофилию A |
| Тип 1 | Количественное умеренное снижение фактора Виллебранда | Обычно нормальная при низкой дозе | Пропорциональное снижение антигена и активности |
При подтверждённом подтипе 2B необходимо оценивать число тромбоцитов и мультимерный профиль фактора Виллебранда. Провокационные тесты с десмопрессином обычно применяют с осторожностью, поскольку усиление взаимодействия фактора Виллебранда с тромбоцитами может усугубить тромбоцитопению. Для разграничения подтипа 2B и тромбоцитарного типа важны исследование взаимодействия плазмы и донорских тромбоцитов, а также генетическое тестирование генов VWF и GP1BA.