2) большое количество курсов терапии с включением мелфалана и леналидомида (+)
3) высокий индекс пролиферативной активности в дебюте заболевания
4) высокую активность ЛДГ в дебюте заболевания
Наиболее значимый фактор неудачи мобилизации периферических гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с множественной миеломой — большое число предшествующих курсов, особенно с включением мелфалана и длительного лечения леналидомидом. Мелфалан как алкилирующий цитостатик оказывает кумулятивное повреждающее действие на гемопоэтические стволовые и прогениторные клетки, а продолжительная терапия леналидомидом снижает эффективность последующей мобилизации. Риск возрастает при повторных линиях лечения, поскольку уменьшается резерв костного мозга и нарушается выход CD34-положительных клеток в периферическую кровь.
Неудачной мобилизацией обычно считают невозможность собрать минимально необходимое количество CD34+-клеток — как правило, менее 2 × 106/кг массы тела для проведения одной аутологичной трансплантации. Вероятность недостаточного сбора оценивают с учетом возраста, предшествующей терапии, длительности приема леналидомида, воздействия алкилирующих препаратов и исходных показателей кроветворения. Поэтому сбор клеток целесообразно планировать до длительного курса леналидомида и, при высоком риске, использовать плериксафор или химиомобилизацию.
| Фактор | Связь с неудачей мобилизации | Патофизиологическое или клиническое объяснение |
|---|---|---|
| Многократные курсы терапии | Достоверно повышают риск | Накопленное токсическое воздействие приводит к истощению пула гемопоэтических прогениторов и снижению функционального резерва костного мозга. |
| Мелфалан в анамнезе | Значимый неблагоприятный фактор | Алкилирующее действие повреждает ДНК стволовых клеток; эффект зависит от суммарной дозы и длительности предшествующего лечения. |
| Длительная терапия леналидомидом | Повышает вероятность недостаточного сбора CD34+-клеток | Особенно при большом числе циклов препарат ассоциирован с ослаблением ответа на мобилизацию гранулоцитарным колониестимулирующим фактором. |
| Гиперклеточный костный мозг | Сам по себе не является типичным независимым предиктором | Клеточность трепанобиоптата не отражает непосредственно количество функциональных CD34+-клеток, способных выйти в периферическую кровь. |
| Высокий индекс пролиферативной активности при диагностике | Не относится к основным установленным факторам неудачи | Показатель характеризует биологическую агрессивность миеломы, но не является прямой оценкой гемопоэтического резерва и мобилизационного ответа. |
| Высокая активность ЛДГ в дебюте | Прогностически неблагоприятна, но не специфична для плохой мобилизации | ЛДГ отражает опухолевую нагрузку и интенсивность клеточного метаболизма; этот показатель не заменяет оценку предшествующей цитотоксической терапии и числа CD34+-клеток. |
| Контроль CD34+-клеток в периферической крови | Ключевой критерий выбора момента афереза | При недостаточном подъеме CD34+-клеток на фоне Г-КСФ добавляют плериксафор, блокирующий взаимодействие CXCR4–CXCL12 и усиливающий выход клеток из костного мозга. |
Практически важна ранняя оценка риска еще до начала мобилизации: учитывают предшествующий мелфалан, длительность терапии леналидомидом, число линий лечения и показатели периферической крови. Оптимальный момент афереза определяют по динамике CD34+-клеток, а не только по числу лейкоцитов. При ожидаемой плохой мобилизации применяют профилактический или ранний rescue-плериксафор, что повышает вероятность достижения необходимой дозы клеточного трансплантата.