2) НПВС
3) факторы свертывания крови (+)
4) антикоагулянты
Гемофилическая артропатия формируется вследствие повторных гемартрозов — кровоизлияний в полость сустава. Кровь вызывает воспаление синовиальной оболочки, отложение гемосидерина, гипертрофию синовии и постепенное разрушение суставного хряща; клинически это проявляется болью, припухлостью, ограничением движений и позднее — стойкой деформацией сустава.
Заместительная терапия концентратами дефицитного фактора VIII при гемофилии A или фактора IX при гемофилии B восстанавливает генерацию тромбина и образование стабильного фибринового сгустка. Регулярное профилактическое введение препаратов поддерживает активность фактора на гемостатическом уровне и предотвращает спонтанные и травматические кровоизлияния в суставы, поэтому считается основным способом предупреждения артропатии. Применяются концентраты стандартного и продлённого периода полувыведения; режим подбирают индивидуально с учётом тяжести заболевания, фармакокинетики и частоты кровотечений.
Антиагреганты и антикоагулянты подавляют функцию тромбоцитов или активность факторов свертывания и могут усилить кровоточивость. Неселективные НПВС также нежелательны из-за угнетения функции тромбоцитов и повышения риска желудочно-кишечных кровотечений; для обезболивания предпочтительнее парацетамол, а противовоспалительные средства назначают с осторожностью. Современной альтернативой заместительной профилактике при гемофилии A является нефакторный препарат эмицизумаб, однако среди представленных вариантов правильным остается применение факторов свертывания.
| Подход | Механизм или назначение | Значение для профилактики артропатии |
|---|---|---|
| Концентрат фактора VIII | Восполняет дефицит фактора VIII при гемофилии A | Предотвращает гемартрозы и повреждение суставов |
| Концентрат фактора IX | Восполняет дефицит фактора IX при гемофилии B | Поддерживает эффективное образование фибрина |
| Профилактическая схема | Регулярное введение препарата до развития кровотечения | Снижает частоту спонтанных кровотечений по сравнению с лечением по требованию |
| Терапия по требованию | Введение фактора только после появления признаков кровотечения | Контролирует уже возникший гемартроз, но менее эффективно предотвращает хроническую артропатию |
| Эмицизумаб | Биспецифическое антитело, функционально имитирующее действие фактора VIII | Нефакторная профилактика преимущественно при гемофилии A, в том числе при ингибиторах |
| Антиагреганты и антикоагулянты | Ослабляют первичный или вторичный гемостаз | Повышают риск гемартрозов и не применяются для профилактики артропатии |
| Неселективные НПВС | Угнетают циклооксигеназу и функцию тромбоцитов | Могут усилить кровоточивость; не являются средствами профилактики гемартрозов |
Эффективность профилактики оценивают по частоте кровотечений, наличию целевых суставов, клиническому осмотру и данным ультразвукового или МРТ-исследования. Раннее начало регулярной профилактики особенно важно у детей с тяжёлой формой гемофилии. Дополнительно необходимы обучение пациента, индивидуальная физическая реабилитация и своевременное лечение каждого эпизода гемартроза.