2) наружные глюкокортикостероидные препараты
3) ретиноиды (+)
4) УФВ-311 нм
Грибовидный микоз — наиболее частая форма первичной кожной Т-клеточной лимфомы, при которой опухолевые CD4-положительные Т-лимфоциты обладают эпидермотропностью и инфильтрируют кожу. На ранних стадиях заболевания при ограниченных пятнах и бляшках преимущественно применяют кожные методы лечения: наружные глюкокортикостероиды, узкополосную фототерапию УФВ-311 нм или ПУВА-терапию. При недостаточном эффекте, рецидивировании либо более распространённом кожном процессе к терапии второй линии относят ретиноиды.
Ретиноиды, прежде всего бексаротен, воздействуют на ядерные ретиноидные рецепторы и изменяют транскрипцию генов, регулирующих дифференцировку, пролиферацию и апоптоз опухолевых Т-лимфоцитов. Дополнительное значение имеют иммуномодулирующее и противовоспалительное действия. Препараты могут использоваться системно, а в отдельных клинических ситуациях — местно; при системной терапии необходим контроль липидного профиля, функции печени и щитовидной железы, поскольку возможны гипертриглицеридемия, гепатотоксичность и гипотиреоз.
Распределение методов по линиям лечения условно и корректируется с учётом стадии по системе TNMB, площади и толщины поражений, наличия опухолевых элементов, эритродермии и поражения лимфатических узлов или внутренних органов. Поэтому ретиноиды не являются универсальной заменой фототерапии, но обоснованно применяются при недостаточной эффективности первичных кожно-направленных подходов или при необходимости системного воздействия.
| Метод | Основной механизм | Предпочтительная клиническая ситуация | Роль в терапии |
|---|---|---|---|
| Наружные глюкокортикостероиды | Противовоспалительное, иммунодепрессивное и частично антипролиферативное действие | Ограниченные пятна и тонкие бляшки без значительной опухолевой инфильтрации | Обычно первая линия |
| УФВ-311 нм | Индукция апоптоза патологических лимфоцитов в поверхностных слоях кожи | Ранние стадии с поверхностными пятнами и тонкими бляшками | Первая линия кожно-направленного лечения |
| ПУВА-терапия | Фотоактивация псоралена с последующим воздействием UVA на опухолевые клетки | Более инфильтрированные или распространённые бляшки, недостаточный эффект УФВ | Кожный метод первой линии или альтернатива при определённых вариантах поражения |
| Ретиноиды, преимущественно бексаротен | Активация ядерных рецепторов, торможение пролиферации и стимуляция апоптоза опухолевых Т-клеток | Рецидивирующий, распространённый или резистентный кожный процесс | Вторая линия терапии |
| Экстракорпоральная фотохимиотерапия | Иммуномодуляция после обработки лейкоцитов фотоактивированным препаратом | Эритродермические формы, особенно с циркулирующими патологическими клетками | Специализированная системная терапия |
| Системная химиотерапия или таргетные препараты | Цитотоксическое либо направленное подавление опухолевого клона | Быстро прогрессирующее заболевание, опухолевые узлы, выраженное поражение узлов или органов | Последующие линии при распространённых стадиях |
Эффективность лечения оценивают по динамике кожных очагов, появлению новых элементов и признакам экстракутанного распространения. Стадирование по TNMB помогает определить, достаточно ли локального воздействия или требуется системная терапия. При назначении ретиноидов особое внимание уделяют лекарственным взаимодействиям и профилактике беременности из-за тератогенного риска. Выбор конкретного препарата и режима лечения должен проводиться с учётом сопутствующих заболеваний и профиля токсичности.