2) бозутиниба
3) иматиниба
4) нилотиниба (+)
Наибольшая частота кардиоваскулярных нежелательных явлений среди перечисленных ингибиторов тирозинкиназы отмечается при терапии нилотинибом. Наиболее характерны артериальные окклюзионные события: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака, а также заболевание периферических артерий. Риск возрастает при длительном лечении и наличии исходных факторов атеросклероза.
Кардиоваскулярная токсичность нилотиниба имеет многофакторный характер. Препарат может способствовать эндотелиальной дисфункции и ускорению атерогенеза, а также вызывать гипергликемию и дислипидемию, усиливающие риск артериальной ишемии. Дополнительным проявлением является удлинение интервала QT вследствие влияния на реполяризацию миокарда; клинически значимым считается QTc более 500 мс или его увеличение более чем на 60 мс от исходного уровня.
В отличие от нилотиниба, для дазатиниба более типична легочная артериальная гипертензия, тогда как иматиниб обычно обладает наиболее благоприятным сердечно-сосудистым профилем. Бозутиниб также характеризуется меньшей частотой артериальных окклюзионных осложнений, хотя полностью исключить кардиоваскулярный риск нельзя. Перед началом и в процессе лечения нилотинибом оценивают артериальное давление, липидный и углеводный обмен, электрокардиограмму, электролиты и общий сердечно-сосудистый риск.
| Препарат или клинический аспект | Преимущественное кардиоваскулярное проявление | Ключевые признаки и практическая оценка |
|---|---|---|
| Нилотиниб | Артериальные окклюзионные события, удлинение QT | Ишемическая болезнь сердца, инсульт/ТИА, поражение периферических артерий; контроль ЭКГ, липидов, глюкозы и факторов риска |
| Дазатиниб | Легочная артериальная гипертензия, плевральный и перикардиальный выпот | Одышка, снижение толерантности к нагрузке; эхокардиография и оценка давления в легочной артерии по показаниям |
| Бозутиниб | Редкие кардиоваскулярные осложнения | Общий риск артериальной ишемии ниже, чем при нилотинибе; необходима стандартная оценка сердечно-сосудистого профиля |
| Иматиниб | Обычно низкая кардиоваскулярная токсичность | Редко возможны задержка жидкости и дисфункция левого желудочка, преимущественно у пациентов с исходной сердечной патологией |
| Артериальное окклюзионное событие | Ишемия коронарного, церебрального или периферического сосудистого бассейна | Подтверждается симптомами и объективными данными: изменениями ЭКГ и тропонина, нейровизуализацией, ангиографией или патологическим лодыжечно-плечевым индексом |
| Удлинение QT | Риск полиморфной желудочковой тахикардии типа torsade de pointes | Особое внимание при QTc >500 мс, гипокалиемии, гипомагниемии, брадикардии и сочетании с препаратами, удлиняющими QT |
| Профилактический мониторинг | Модификация устранимых факторов риска | Контроль давления, массы тела, курения, липидов, гликемии; коррекция нарушений и оценка необходимости изменения противоопухолевой терапии |
Выбор ингибитора тирозинкиназы при хроническом миелолейкозе должен учитывать не только молекулярный ответ, но и исходный сердечно-сосудистый риск пациента. При высоком риске атеросклеротических осложнений предпочтительно рассмотреть альтернативу нилотинибу, если это допустимо с онкогематологической точки зрения. При появлении боли за грудиной, внезапной неврологической симптоматики или перемежающейся хромоты требуется срочная диагностика артериальной ишемии. Профилактическое назначение статинов, антиагрегантов и другой терапии проводится по общепринятым сердечно-сосудистым показаниям, а не автоматически всем получающим нилотиниб.