2) диагностики онкологического заболевания
3) ремиссии
4) после выписки из стационара
Правильный ответ — период госпитализации. У онкологического пациента в это время одновременно действуют основные компоненты триады Вирхова: венозный застой из-за гиподинамии и постельного режима, повреждение эндотелия при операциях и установке центральных венозных катетеров, а также гиперкоагуляция, обусловленная опухолью и системным воспалением. Опухолевые клетки активируют тканевой фактор, тромбоциты и эндотелий, усиливают образование тромбина и могут стимулировать внеклеточные ловушки нейтрофилов (NETs), поддерживающие тромбообразование.
Госпитализация часто связана с хирургическим вмешательством, острой инфекцией, обезвоживанием, прогрессированием опухоли, химиотерапией или применением глюкокортикостероидов. Дополнительное значение имеют возраст, предшествующая венозная тромбоэмболия, ожирение, тромбофилия и наличие центрального венозного доступа. Поэтому именно в стационаре особенно высока вероятность тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, а риск оценивают уже при поступлении и повторно при изменении состояния.
После выписки протромботическая готовность может сохраняться, особенно в первые недели, однако обычно исчезает часть стационарных провоцирующих факторов — выраженная иммобилизация, операция и острое воспаление. В ремиссии риск, как правило, снижается, хотя не становится нулевым; при активной опухоли и системной противоопухолевой терапии он может оставаться повышенным. При отсутствии противопоказаний госпитализированным пациентам с активным раком обычно проводят фармакологическую профилактику низкомолекулярным гепарином или нефракционированным гепарином, а при высоком риске кровотечения используют механические методы.
| Период или состояние | Основные механизмы повышения риска | Клиническое значение и профилактический подход |
|---|---|---|
| Госпитализация по поводу активного опухолевого заболевания | Постельный режим, острое воспаление, обезвоживание, лекарственная терапия, наличие катетера | Наиболее высокая концентрация провоцирующих факторов; необходима оценка риска ВТЭ и кровотечения при поступлении |
| Онкологическая операция или лечение в отделении интенсивной терапии | Повреждение тканей и эндотелия, активация коагуляции, длительная иммобилизация, тяжёлое соматическое состояние | Особенно высокий риск тромбоза; применяют фармакологическую и/или механическую профилактику, раннюю мобилизацию |
| Период диагностики и первичного стадирования | Наличие недавно выявленной активной опухоли, воспалительный ответ, инвазивные процедуры | Риск уже повышен, но его выраженность зависит от распространённости опухоли и наличия госпитализации или операции |
| Амбулаторная противоопухолевая терапия | Химиотерапия, антиангиогенные препараты, гормональная терапия, центральный катетер, снижение двигательной активности | Риск оценивают индивидуально; у амбулаторных пациентов может использоваться шкала Khorana, но она не заменяет клиническую оценку |
| Ранний период после выписки | Сохраняющееся действие опухоли и лечения, неполное восстановление активности, послеоперационное состояние | Риск остаётся значимым, особенно после большой абдоминальной или тазовой операции; в отдельных случаях профилактику продлевают до 4 недель |
| Ремиссия без активного лечения | Уменьшение опухолевой массы и воспалительной активности, отсутствие большинства острых провоцирующих факторов | Вероятность ВТЭ обычно ниже, но сохраняется при анамнезе тромбоза, остаточной опухоли, катетере или других факторах риска |
О развитии ВТЭ следует думать при одностороннем отёке и боли в конечности, внезапной одышке, боли в груди, тахикардии или кровохарканье. Тромбоз глубоких вен подтверждают ультразвуковым дуплексным сканированием, а тромбоэмболию лёгочной артерии — преимущественно компьютерной томографией с ангиопульмонографией. D-димер у онкологических пациентов имеет ограниченную специфичность из-за частого повышения при опухоли и воспалении, поэтому его результат интерпретируют только вместе с клинической вероятностью заболевания.