2) количество пораженных органов
3) поражение почек
4) поражение костного мозга
При AL-амилоидозе патологический клон плазматических клеток продуцирует моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов, которые misfolding превращаются в амилоид и откладываются в тканях. Наиболее неблагоприятное прогностическое значение имеет поражение сердца: отложение амилоида в миокарде вызывает рестриктивную кардиомиопатию, нарушение диастолического наполнения, снижение ударного объёма, аритмии и нарушения проводимости. Именно сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть являются ведущими причинами ранней летальности.
Кардиальное поражение проявляется утолщением стенок желудочков, увеличением предсердий, снижением продольной сократимости и характерным снижением глобальной продольной деформации миокарда при эхокардиографии. Важными маркерами неблагоприятного прогноза служат повышение NT-proBNP и сердечного тропонина, отражающих соответственно повышение внутрисердечного давления и повреждение кардиомиоцитов. Поэтому степень поражения сердца лежит в основе наиболее распространённых систем стадирования AL-амилоидоза и определяет переносимость противоклоновой терапии.
Почечное поражение часто приводит к протеинурии, нефротическому синдрому и снижению скорости клубочковой фильтрации, однако обычно оказывает меньшее влияние на непосредственную выживаемость, чем кардиальная дисфункция. Количество поражённых органов само по себе не отражает тяжесть поражения жизненно важного органа, а вовлечение костного мозга преимущественно характеризует объём плазмоклеточного клона. Таким образом, наличие и выраженность кардиомиопатии являются ключевым прогностическим фактором.
| Параметр | Критерий или значение | Прогностическое значение |
|---|---|---|
| NT-proBNP | >1800 пг/мл в системе Mayo 2012 | Маркер гемодинамической нагрузки и функциональной тяжести поражения сердца |
| Сердечный тропонин T | >0,025 нг/мл в системе Mayo 2012 | Отражает повреждение кардиомиоцитов; повышение связано с худшей выживаемостью |
| dFLC | Разница между вовлечённой и невовлечённой свободными лёгкими цепями >180 мг/л | Характеризует активность плазмоклеточного клона и добавляется к кардиальным маркерам при стадировании |
| Стадия I по Mayo 2012 | Нет ни одного из трёх неблагоприятных факторов | Наиболее благоприятная прогностическая группа |
| Стадия II по Mayo 2012 | Присутствует один неблагоприятный фактор | Промежуточный риск |
| Стадия III по Mayo 2012 | Присутствуют два неблагоприятных фактора | Высокий риск, обычно обусловленный значимым сердечным поражением |
| Стадия IV по Mayo 2012 | Присутствуют все три неблагоприятных фактора | Очень высокий риск ранней летальности; требуется максимально быстрое снижение продукции патологических лёгких цепей |
Диагноз органного поражения подтверждают выявлением амилоида в биоптате с окраской конго красным и типированием амилоидного белка, предпочтительно методом масс-спектрометрии. Прогноз улучшается при раннем начале терапии, направленной на плазмоклеточный клон, и быстром достижении гематологического ответа. При наблюдении особенно важна динамика NT-proBNP, тропонина и свободных лёгких цепей, поскольку она позволяет оценивать как эффект лечения, так и риск декомпенсации.