2) назначение дексаметазона
3) леналидомидсодержащие программы
4) назначение колхицина
AL-амилоидоз — плазмоклеточное заболевание, при котором клон плазматических клеток синтезирует моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов. Они неправильно сворачиваются, формируют амилоидные фибриллы и откладываются в органах, чаще поражая сердце, почки, периферическую нервную систему и желудочно-кишечный тракт. Бортезомиб ингибирует 26S-протеасому, нарушает деградацию внутриклеточных белков и вызывает апоптоз патологического плазмоклеточного клона, благодаря чему быстро снижает продукцию амилоидогенных лёгких цепей.
Поэтому основу первой линии составляют бортезомибсодержащие комбинации: классическая схема CyBorD (циклофосфамид, бортезомиб, дексаметазон), а при доступности и отсутствии противопоказаний — схема с добавлением даратумумаба. Быстрое достижение глубокого гематологического ответа имеет принципиальное значение: уменьшение концентрации свободных лёгких цепей тормозит дальнейшее отложение амилоида и повышает вероятность восстановления функции органов. Дексаметазон является важным компонентом комбинированной терапии, но его изолированное назначение не обеспечивает достаточного контроля плазмоклеточного клона.
Леналидомидсодержащие режимы могут применяться в последующих линиях или при отдельных клинических обстоятельствах, однако обычно не являются предпочтительной стартовой терапией. Колхицин используется преимущественно для профилактики и лечения AA-амилоидоза при семейной средиземноморской лихорадке, но не подавляет клон плазматических клеток при AL-амилоидозе. Диагноз AL подтверждают обнаружением амилоидных депозитов с конго-рот, типированием амилоида и доказательством моноклонального происхождения лёгких цепей.
| Критерий | AL-амилоидоз | AA-амилоидоз | Терапевтическое значение |
|---|---|---|---|
| Источник амилоидогенного белка | Моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов | Фрагменты сывороточного амилоида A | При AL необходимо воздействовать на плазмоклеточный клон |
| Основное заболевание | Клональная плазмоклеточная пролиферация, иногда в сочетании с множественной миеломой | Длительное хроническое воспаление или инфекция | Выбор лечения определяется этиологией амилоидоза |
| Подтверждение амилоида | Окрашивание конго-рот с яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете | Те же морфологические признаки | После выявления амилоида требуется его типирование, предпочтительно масс-спектрометрией |
| Признак клональности | Моноклональный белок, патологическое соотношение свободных κ/λ-цепей, клон плазматических клеток в костном мозге | Специфического плазмоклеточного клона нет | Наличие клональности поддерживает диагноз AL и определяет необходимость противоклональной терапии |
| Предпочтительная первая линия | Бортезомибсодержащая комбинация, часто даратумумаб + CyBorD | Контроль воспалительного заболевания; при семейной средиземноморской лихорадке — колхицин | Одинаковое морфологическое выявление амилоида не означает одинакового лечения |
| Ключевая цель лечения | Быстрое и глубокое подавление продукции патологических лёгких цепей | Снижение хронической продукции SAA и активности воспаления | Гематологический ответ при AL предшествует органному ответу и улучшает прогноз |
Перед началом лечения оценивают степень поражения сердца, почек и других органов, поскольку тяжёлая кардиальная недостаточность существенно влияет на выбор и интенсивность терапии. У отдельных тщательно отобранных пациентов после индукции возможна высокодозная терапия мелфаланом с аутоологичной трансплантацией периферических стволовых клеток. Эффективность лечения контролируют по свободным лёгким цепям и моноклональному белку, а также по динамике сердечных и почечных биомаркеров. Таким образом, ключевым принципом терапии AL-амилоидоза является максимально раннее подавление патологического плазмоклеточного клона, что и обосновывает ведущую роль бортезомиба в первой линии.