2) витаминно-минеральных комплексов
3) препаратов железа
4) глюкокортикостероидов
Цитостатическая полихимиотерапия при лейкозах подавляет кроветворение и вызывает нейтропению, нередко одновременно повреждая слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Это облегчает транслокацию условно-патогенной флоры и развитие бактериемии. Наибольший риск инфекционных осложнений возникает при абсолютном числе нейтрофилов менее 0,5 × 109/л, особенно если такая нейтропения прогнозируется более 7 суток; при уровне менее 0,1 × 109/л риск становится особенно высоким.
У пациентов с высоким риском длительной глубокой нейтропении применяют антибактериальную профилактику, чаще препаратами с активностью против грамотрицательной флоры, например фторхинолонами, с учетом локальной антибиотикорезистентности, аллергологического анамнеза, лекарственных взаимодействий и риска удлинения интервала QT. Такая терапия уменьшает вероятность бактериальной транслокации, бактериемии и лихорадки на фоне нейтропении, но не заменяет клиническое наблюдение и противогрибковую или противовирусную профилактику по показаниям.
Витаминно-минеральные комплексы и препараты железа не предотвращают инвазивные инфекции, если отсутствует специфический дефицит, а глюкокортикостероиды обладают иммуносупрессивным действием и могут повышать инфекционный риск. При температуре тела ≥38,3 °C однократно или ≥38,0 °C в течение не менее 1 часа у пациента с нейтропенией диагностически рассматривается фебрильная нейтропения; это уже не ситуация профилактики, а показание к немедленному обследованию и началу эмпирической антибактериальной терапии.
| Клиническая ситуация | Основной критерий риска | Профилактический или лечебный подход |
|---|---|---|
| Нейтропения невысокой степени | Абсолютное число нейтрофилов >0,5 × 109/л или ожидаемая длительность менее 7 суток | Рутинная антибактериальная профилактика обычно не требуется; необходимы наблюдение и стандартные противоинфекционные меры |
| Высокий риск бактериальных инфекций | Нейтрофилы <0,5 × 109/л и прогнозируемая нейтропения более 7 суток | Антибактериальная профилактика, часто пероральным фторхинолоном по локальному протоколу |
| Глубокая и длительная нейтропения | Нейтрофилы <0,1 × 109/л, особенно после индукционной терапии острого лейкоза | Антибактериальная профилактика; дополнительно оценивают необходимость профилактики инвазивных микозов |
| Риск реактивации герпесвирусной инфекции | Серопозитивность по HSV и интенсивная химиотерапия или трансплантация гемопоэтических клеток | Ацикловир или валацикловир по показаниям; антибактериальная профилактика этого риска не устраняет |
| Риск пневмоцистной пневмонии | Длительная терапия высокими дозами глюкокортикостероидов, Т-клеточная иммуносупрессия, некоторые режимы терапии | Профилактика триметопримом/сульфаметоксазолом при наличии соответствующих показаний |
| Лихорадка на фоне нейтропении | Температура ≥38,3 °C однократно или ≥38,0 °C более 1 часа при нейтропении | Не профилактика, а неотложное начало эмпирической антибактериальной терапии после взятия необходимых посевов |
| Витамины, железо и глюкокортикостероиды | Отсутствие прямого антибактериального действия | Не заменяют профилактику; назначаются только по самостоятельным клиническим показаниям |
Следовательно, отмеченный вариант отражает основной принцип профилактики бактериальных осложнений у пациентов с прогнозируемой глубокой нейтропенией после интенсивной химиотерапии. Решение о назначении препарата должно быть индивидуализировано с учетом длительности нейтропении, эпидемиологии резистентности и профиля токсичности. Дополняющими мерами являются гигиена рук, уход за слизистыми и венозными катетерами, контроль состояния полости рта и ежедневная оценка температуры. При появлении лихорадки профилактическая схема не считается достаточной и требуется срочная лечебная антибактериальная терапия.