2) акушерская патология
3) неврологическая симптоматика (+)
4) поражение надпочечников и явления диабета
Неврологическая симптоматика является наиболее частым клиническим проявлением тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Она обусловлена ишемией головного мозга вследствие множественных тромбоцитарно-виллебрандовых микротромбов в артериолах и капиллярах. Возможны транзиторная спутанность сознания, головная боль, заторможенность, дизартрия, нарушения зрения, парезы, судороги и кома; выраженность симптомов может быстро меняться.
В основе ТТП лежит критический дефицит активности ADAMTS13 — металлопротеазы, расщепляющей сверхкрупные мультимеры фактора фон Виллебранда. При приобретённой форме фермент блокируется аутоантителами, при наследственной форме выявляются мутации гена ADAMTS13. Это приводит к спонтанной агрегации тромбоцитов в микроциркуляторном русле, потреблению тромбоцитов и развитию микроангиопатической гемолитической анемии. Диагностически значимо сочетание тромбоцитопении, шистоцитов в мазке крови, повышения ЛДГ и непрямого билирубина, снижения гаптоглобина; активность ADAMTS13 менее 10% подтверждает ТТП, однако лечение при высокой клинической вероятности начинают до получения результата анализа.
| Состояние | Основной механизм | Тромбоцитопения | Микроангиопатический гемолиз | Неврологические проявления | Ключевой отличительный признак |
|---|---|---|---|---|---|
| ТТП | Тяжёлый дефицит ADAMTS13, активность обычно <10% | Выраженная | Типичен: шистоциты, высокий ЛДГ, низкий гаптоглобин | Часты, нередко транзиторные и фокальные | Тромбоцитопения и гемолиз при относительно умеренном поражении почек |
| Гемолитико-уремический синдром | Шига-токсин или комплемент-опосредованная эндотелиальная агрессия | Умеренная или выраженная | Типичен | Возможны, но обычно менее характерны | Преобладает острое повреждение почек; активность ADAMTS13 обычно выше 10% |
| ДВС-синдром | Системная активация коагуляции при сепсисе, травме, акушерских и других состояниях | Часто снижена | Может присутствовать | Возможны при тяжёлой гипоперфузии и кровоизлияниях | Удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера |
| Иммунная тромбоцитопения | Иммунное разрушение тромбоцитов | Изолированная, иногда глубокая | Отсутствует | Не является типичным проявлением | Нет шистоцитов и признаков микроангиопатического гемолиза |
| Катастрофический антифосфолипидный синдром | Генерализованный тромбоз на фоне антифосфолипидных антител | Возможна | Иногда присутствует | Возможны инсульты и энцефалопатия | Множественные тромбозы, поражение нескольких органов, положительные антифосфолипидные антитела |
| ТТП при беременности | Чаще аутоиммунный процесс или рецидив наследственного дефицита ADAMTS13 | Выраженная | Типичен | Часты и клинически значимы | Не следует автоматически расценивать как преэклампсию или HELLP-синдром |
Классическая пентада ТТП включает тромбоцитопению, микроангиопатическую гемолитическую анемию, лихорадку, почечную дисфункцию и неврологические нарушения, но одновременно все пять признаков выявляются редко. Поражение почек при ТТП обычно менее выражено, чем при гемолитико-уремическом синдроме, а офтальмологические и эндокринные проявления не относятся к ведущим признакам заболевания. При подозрении на ТТП требуется неотложное проведение плазмообмена в сочетании с глюкокортикостероидами; при приобретённой форме дополнительно применяют каплацизумаб и, по показаниям, ритуксимаб.