2) сразу же после получения полного цитогенетического ответа
3) при неудаче терапии первой линии ингибиторами тирозинкиназ
4) при неудаче терапии как минимум двух линий лечения ингибиторами тирозинкиназ (+)
При хроническом миелолейкозе основным методом лечения является длительная терапия ингибиторами тирозинкиназы (ИТК), подавляющими активность онкобелка BCR::ABL1. У большинства пациентов удаётся получить полный гематологический и цитогенетический ответ на первой или последующих линиях ИТК, поэтому аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток не выполняется рутинно сразу после достижения ответа. Трансплантация связана с риском трансплантационной летальности, реакции трансплантат против хозяина и инфекционных осложнений.
Аллогенную трансплантацию рассматривают при резистентности или непереносимости как минимум двух последовательных линий ИТК, особенно при утрате ранее достигнутого ответа, персистировании значимого уровня BCR::ABL1, выявлении мутаций киназного домена или прогрессировании заболевания. Решение основывают на результатах количественной ПЦР BCR::ABL1 по международной шкале, цитогенетического исследования и молекулярно-генетического анализа. Таким образом, неудача двух линий лечения свидетельствует о клинически значимой лекарственной резистентности и является основанием для обсуждения потенциально радикального метода лечения.
Наиболее благоприятные результаты трансплантации наблюдаются при проведении процедуры в хронической фазе, до перехода заболевания в фазу акселерации или бластный криз. При прогрессировании в продвинутую фазу трансплантация также может быть показана, но обычно после уменьшения опухолевой массы и достижения максимально возможного контроля заболевания с помощью ИТК и/или химиотерапии. Раннее направление пациента в трансплантационный центр необходимо для типирования HLA и поиска совместимого донора.
| Клиническая ситуация | Интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Впервые выявленный хронический миелолейкоз в хронической фазе | Высокая вероятность эффективного контроля заболевания с помощью ИТК | Начало терапии ИТК; трансплантация обычно не является методом первой линии |
| Полный гематологический ответ | Нормализация показателей крови и отсутствие клинических признаков активного заболевания | Продолжение терапии ИТК и молекулярный мониторинг; самостоятельным показанием к трансплантации не служит |
| Полный цитогенетический ответ | Отсутствие Ph-положительных метафаз; обычно соответствует уровню BCR::ABL1 ≤1% по международной шкале | Свидетельствует об эффективности ИТК, но не требует немедленной трансплантации |
| Неудача первой линии ИТК | Возможна смена препарата с учётом причины неудачи, мутации BCR::ABL1 и сопутствующих заболеваний | Переход на другую линию ИТК; трансплантация обычно ещё не является стандартным следующим шагом |
| Неудача как минимум двух линий ИТК | Вероятная множественная лекарственная резистентность или непереносимость терапии | Показано обсуждение аллогенной трансплантации при наличии подходящего донора и оценке трансплантационного риска |
| Мутация T315I или другие мутации киназного домена | Снижение чувствительности к отдельным ИТК; терапевтический выбор зависит от профиля мутации | Рассматривают активный в отношении мутации препарат, например понатиниб или специализированные варианты терапии, одновременно оценивая показания к трансплантации |
| Фаза акселерации или бластный криз | Прогрессирование заболевания с ухудшением прогноза и меньшей эффективностью одной ИТК | Интенсивное лечение для достижения контроля заболевания с последующей аллогенной трансплантацией при возможности |
Ключевым принципом является баланс между ожидаемой пользой трансплантации и её непосредственными рисками. Глубокий молекулярный ответ на ИТК позволяет продолжать таргетную терапию, тогда как отсутствие адекватного ответа или его утрата требует смены стратегии. При подготовке к трансплантации оценивают соматический статус, фазу заболевания, мутационный профиль и наличие HLA-совместимого донора. После трансплантации необходим длительный контроль минимальной остаточной болезни по уровню BCR::ABL1.