2) ауто-ТГСК в первой линии
3) полихимиотерапия: М2 / DCEP / DHAP
4) бортезомиб-содержащие схемы (VCD или PAD) (+)
При множественной миеломе с костной плазмоцитомой заболевание является системным, поэтому начальная терапия должна воздействовать на весь клон опухолевых плазматических клеток, а не только на очаг в костях. Бортезомибсодержащие комбинации VCD (бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон) или PAD (бортезомиб, доксорубицин, дексаметазон) обеспечивают быстрое снижение опухолевой массы и используются как индукционная терапия у молодых пациентов, потенциально пригодных для трансплантации. Современные протоколы также включают трёх- или четырёхкомпонентные схемы на основе бортезомиба, иммуномодулятора и глюкокортикостероида.
Механизм действия бортезомиба связан с ингибированием протеасомы — системы внутриклеточной деградации белков. Плазматические клетки особенно чувствительны к нарушению утилизации иммуноглобулинов и белкового гомеостаза, что приводит к стрессу эндоплазматического ретикулума и апоптозу опухолевых клеток. Локальная лучевая терапия может применяться дополнительно при выраженном болевом синдроме, компрессии структур или угрозе патологического перелома, но не заменяет системное лечение при множественной миеломе.
Ауто-ТГСК у молодого пациента обычно выполняется после нескольких циклов индукции, мобилизации и сбора аутологичных гемопоэтических стволовых клеток; она не является первым лечебным этапом. Интенсивные схемы M2, DCEP и DHAP преимущественно применяются при рецидиве, рефрактерном течении или необходимости экстренной циторедукции. Таким образом, выбор бортезомибсодержащей индукции соответствует принципу раннего системного контроля опухоли с последующей оценкой возможности ауто-ТГСК.
| Подход | Основная роль | Место в лечении множественной миеломы с плазмоцитомой |
|---|---|---|
| VCD | Бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон | Индукционная системная терапия; быстрое уменьшение плазмоклеточной массы |
| PAD | Бортезомиб, доксорубицин, дексаметазон | Индукционная схема у пациентов, которым необходима интенсивная циторедукция |
| Локальная лучевая терапия | Воздействие на отдельный костный очаг | Паллиативное или локальное лечение боли, компрессии, угрозы перелома; недостаточна как монотерапия системного заболевания |
| Ауто-ТГСК | Высокодозная терапия с восстановлением кроветворения аутологичными клетками | Консолидация после индукции и сбора стволовых клеток, а не начальный этап лечения |
| M2, DCEP, DHAP | Интенсивные многокомпонентные режимы | Преимущественно спасительная терапия при рецидиве или резистентности; не стандартная стартовая индукция |
| Солитарная плазмоцитома | Одиночный очаг при отсутствии системных признаков миеломы | Может лечиться локальной лучевой терапией; наличие множественной миеломы требует системного подхода |
Ключевым различием является наличие системного плазмоклеточного заболевания, а не только локального опухолевого образования в черепе. У пациента молодого возраста необходимо стремиться к глубокой гематологической и минимальной остаточной болезни ремиссии с использованием последовательной стратегии индукция — мобилизация — ауто-ТГСК . Лучевая терапия при необходимости дополняет, но не заменяет лекарственное лечение.