2) снизить дозы обоих препаратов до 25%
3) оставить полные дозы обоих препаратов (+)
4) снизить дозы обоих препаратов до 50%
Количество тромбоцитов 120 × 109/л соответствует легкой, обычно 1-й степени тромбоцитопении по CTCAE при нижней границе нормы 150 × 109/л. При таком уровне клинически значимое нарушение гемостаза маловероятно, а риск спонтанного кровотечения не является основанием для прекращения поддерживающей терапии. Поэтому при изолированном снижении тромбоцитов и отсутствии геморрагического синдрома, выраженной нейтропении или других осложнений меркаптопурин и метотрексат продолжают в полных дозах.
Оба препарата обладают миелосупрессивным действием: меркаптопурин нарушает синтез пуриновых нуклеотидов, а метотрексат блокирует фолат-зависимые реакции, необходимые для синтеза ДНК. В период поддерживающей терапии дозы обычно корректируют не по любому отклонению одного показателя крови, а по совокупности данных общего анализа крови, прежде всего по абсолютному числу нейтрофилов, выраженности и длительности цитопений, а также по наличию инфекции или кровотечения. Умеренное изолированное снижение тромбоцитов до 120 × 109/л требует динамического контроля, но не снижения доз обоих препаратов.
Таким образом, правильная тактика — сохранить полные дозы с повторной оценкой показателей периферической крови и клинического состояния. При дальнейшем нарастании цитопении, появлении бластных клеток, признаков угнетения костномозгового кроветворения или кровоточивости необходимо исключить рецидив заболевания, инфекционные причины, лекарственное поражение печени и другие причины тромбоцитопении; только после этого решается вопрос о временной приостановке или ступенчатом снижении терапии.
| Количество тромбоцитов, × 109/л | Ориентировочная степень по CTCAE | Клиническая характеристика | Тактика при поддерживающей терапии ОЛЛ |
|---|---|---|---|
| ≥150 | Нет тромбоцитопении | Гемостаз обычно не нарушен | Продолжение лечения по протоколу |
| 100–<150 | 1-я степень | Как правило, бессимптомное снижение | При изолированном изменении — полные дозы, контроль общего анализа крови |
| 75–<100 | 1-я степень по CTCAE v5.0 | Обычно отсутствует клинически значимая кровоточивость | Оценка динамики и других ростков кроветворения; коррекция не всегда требуется |
| 50–<75 | 2-я степень | Повышается риск кровоточивости при травмах и инвазивных процедурах | Решение о снижении или временной отмене зависит от протокола и сопутствующих цитопений |
| 25–<50 | 3-я степень | Значимая тромбоцитопения, возможны петехии и слизистые кровотечения | Обычно требуется временная приостановка или существенная редукция миелосупрессивной терапии |
| <25 | 4-я степень | Высокий риск спонтанных кровотечений | Прекращение миелосупрессивных препаратов, срочная оценка состояния и специализированная коррекция |
При интерпретации результата следует учитывать исходный уровень тромбоцитов, лабораторный референсный интервал и тенденцию показателей во времени. Однократное умеренное снижение не следует расценивать как токсичность, требующую немедленной редукции доз. Более надежным основанием для изменения поддерживающей терапии являются стойкая или прогрессирующая цитопения, сочетанное снижение нейтрофилов и тромбоцитов либо клинические проявления кровоточивости.