2) 3 стадия миеломы
3) наличие симптомов прогрессирования опухоли
4) ускорение СОЭ
Острая почечная недостаточность у пациента с множественной миеломой является клинически значимым проявлением поражения органов-мишеней и показанием к немедленному началу противомиеломной терапии. Наиболее частый механизм — нефропатия цилиндров: свободные моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов фильтруются в клубочках, связываются с белком Тамма—Хорсфалла и образуют обтурирующие цилиндры в дистальных канальцах. Дополнительный вклад вносят гиперкальциемия, дегидратация, гиперурикемия, амилоидоз и отложение моноклональных иммуноглобулинов.
Почечное поражение входит в группу критериев CRAB, характеризующих активную, требующую лечения миелому. В современных рекомендациях значимым считается снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации или клиренса креатинина менее 40 мл/мин либо повышение концентрации креатинина сыворотки более 177 мкмоль/л (2 мг/дл), если нарушение связано с плазмоклеточным заболеванием. Быстрое начало терапии особенно важно, поскольку восстановление функции почек возможно при раннем подавлении продукции свободных лёгких цепей.
Лечение обычно включает режим на основе бортезомиба и глюкокортикостероида с последующим добавлением других противомиеломных препаратов по показаниям, а также регидратацию, коррекцию гиперкальциемии, отмену нефротоксичных средств и лечение инфекционных осложнений. Стадия III отражает высокую опухолевую массу и неблагоприятный прогноз, но сама по себе не описывает конкретное неотложное органное осложнение. Ускорение СОЭ неспецифично, а симптомы прогрессирования оцениваются в совокупности с объективными признаками активной миеломы.
| Критерий | Диагностическое значение | Клиническое следствие |
|---|---|---|
| Почечная недостаточность | Креатинин >177 мкмоль/л или клиренс креатинина <40 мл/мин при связи с миеломой; возможна острая нефропатия цилиндров | Неотложное начало противомиеломной терапии и нефропротективных мероприятий |
| Гиперкальциемия | Повышение общего кальция более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы или >2,75 ммоль/л | Активная миелома; регидратация и лечение костной резорбции |
| Анемия | Гемоглобин <100 г/л или снижение более чем на 20 г/л ниже нижней границы нормы без иной причины | Признак поражения кроветворения и показание к системной терапии |
| Костные поражения | Одно или более литических очагов при рентгенографии, КТ или ПЭТ/КТ | Подтверждение органного повреждения; необходима профилактика скелетных осложнений |
| Биомаркеры немедленной угрозы органного повреждения | Плазматические клетки в костном мозге ≥60%, соотношение вовлечённых и невовлечённых свободных лёгких цепей ≥100 или более одного очага на МРТ | Лечение начинают даже до появления классических признаков CRAB |
| Стадия III по ISS/R-ISS | Высокий уровень β2-микроглобулина и/или неблагоприятные цитогенетические изменения, отражающие прогноз | Определяет риск и интенсивность стратегии, но не заменяет оценку органного повреждения |
Таким образом, почечная недостаточность — это не только осложнение, но и один из ключевых критериев активной множественной миеломы. При подозрении на нефропатию цилиндров необходимо срочно определить креатинин, клиренс креатинина, концентрацию свободных лёгких цепей и степень протеинурии. Раннее подавление клона плазматических клеток повышает вероятность обратного восстановления функции почек и снижает риск перехода острого повреждения в хроническую болезнь почек.