2) фенилкетонурии (+)
3) пропионовой ацидурии
4) тирозинемии 1 типа
Правильный ответ — фенилкетонурия. Заболевание обусловлено преимущественно дефицитом фенилаланингидроксилазы, реже — нарушением обмена тетрагидробиоптерина (BH4). В результате фенилаланин не превращается в тирозин и накапливается в крови, а избыток субстрата перераспределяется по альтернативным метаболическим путям.
Образуются фенилпировиноградная, фенилмолочная и фенилуксусная кислоты. Последняя выделяется с мочой и потом и придает им характерный затхлый, мышиный или плесневый запах. Этот признак особенно характерен для нелеченной классической фенилкетонурии, однако при раннем выявлении и соблюдении диеты может отсутствовать; поэтому клинический запах не является самостоятельным диагностическим критерием.
Основой диагностики служит выявление стойкого повышения концентрации фенилаланина в сухом пятне крови или плазме методом тандемной масс-спектрометрии. Обычно одновременно оценивают уровень тирозина и соотношение фенилаланин/тирозин, а при подтверждении диагноза проводят молекулярно-генетическое исследование гена PAH и исключают дефицит BH4. Раннее назначение ограниченной по фенилаланину диеты с обеспечением тирозином предотвращает тяжелое поражение центральной нервной системы и интеллектуальную недостаточность.
| Состояние | Основной метаболический дефект | Характерный запах или клиническая ассоциация | Ключевой лабораторный признак |
|---|---|---|---|
| Фенилкетонурия | Дефицит фенилаланингидроксилазы или обмена BH4 | Мышиный , затхлый, плесневый запах вследствие накопления фенилуксусной кислоты | Высокий фенилаланин, часто сниженный тирозин; повышение соотношения фенилаланин/тирозин |
| Гомоцистинурия, чаще при дефиците цистатионин-β-синтазы | Нарушение транссульфурации метионина | Запах не является надежным диагностическим признаком; типичны эктопия хрусталика, марфаноидный фенотип, тромбозы | Повышение гомоцистеина и метионина, снижение цистеина |
| Пропионовая ацидемия | Дефицит пропионил-КоА-карбоксилазы | Кетоацидоз, гипераммониемия, рвота, энцефалопатия; специфический мышиный запах не характерен | Метаболический ацидоз с повышением пропионовой кислоты и 3-гидроксипропионата, органическая ацидурия |
| Тирозинемия I типа | Дефицит фумарилацетоацетатгидролазы | Печеночная недостаточность, рахитоподобные изменения, поражение почек; возможен запах, напоминающий вареную капусту, но не типичный мышиный | Повышение сукцинилацетона, тирозина, признаки поражения печени и почек |
| Изовалериановая ацидемия | Дефицит изовалерил-КоА-дегидрогеназы | Запах потных ног или прогорклого сыра, особенно во время метаболического криза | Повышение изовалерилглицина и изовалерилкарнитина |
| Болезнь кленового сиропа | Дефицит дегидрогеназного комплекса α-кетокислот разветвленной цепи | Сладковатый запах кленового сиропа от мочи и тела | Повышение лейцина, изолейцина, валина и аллоизолейцина |
Запах тела при наследственных нарушениях обмена отражает накопление летучих органических метаболитов, но его субъективная оценка не заменяет лабораторное обследование. Для фенилкетонурии принципиально важен не сам запах, а своевременное обнаружение гиперфенилаланинемии в неонатальном скрининге. Контроль фенилаланина необходим в течение всей жизни, включая периоды беременности у женщин с фенилкетонурией. При отдельных вариантах заболевания дополнительно рассматривают терапию сапроптерином, а в специализированных центрах — другие методы снижения концентрации фенилаланина.