2) АКТГ; пучковой (+)
3) ренин-ангиотензиновой системой; клубочковой
4) ренин-ангиотензиновой системой; пучковой
При семейном первичном гиперальдостеронизме 1 типа происходит неравный кРоссинговер между близкородственными генами CYP11B1 и CYP11B2 на 8-й хромосоме. В состав химерного гена входит регуляторная область CYP11B1, чувствительная к адренокортикотропному гормону (АКТГ), и кодирующая часть CYP11B2, определяющая синтез альдостерон-синтазы. Поэтому экспрессия фермента, необходимого для образования альдостерона, становится зависимой от АКТГ, а не от ренин-ангиотензиновой системы и концентрации калия.
В норме CYP11B1 экспрессируется преимущественно в пучковой зоне и участвует в синтезе кортизола, тогда как CYP11B2 активен в клубочковой зоне и обеспечивает образование альдостерона под влиянием ангиотензина II и гиперкалиемии. При наличии химерного гена альдостерон-синтаза начинает экспрессироваться в пучковой зоне коры надпочечника, где продукция альдостерона патологически стимулируется АКТГ. Это объясняет правильность сочетания АКТГ; пучковой .
Ключевой диагностический признак заболевания — подавление гиперальдостеронизма при назначении глюкокортикоидов, например дексаметазона, за счёт снижения секреции АКТГ. У пациентов выявляются артериальная гипертензия, низкая активность ренина, повышенное или неадекватно нормальное содержание альдостерона, иногда гипокалиемия и метаболический алкалоз. Для подтверждения используют молекулярно-генетическое выявление химерного гена, а в клинической практике также оценивают альдостерон-рениновое соотношение и результат дексаметазоновой супрессии.
| Признак | Семейный гиперальдостеронизм 1 типа | Спорадический первичный гиперальдостеронизм |
|---|---|---|
| Генетическая основа | Химерный ген CYP11B1/CYP11B2, возникающий вследствие неравного кРоссинговера | Чаще альдостерон-продуцирующая аденома или двусторонняя гиперплазия без данного химерного гена |
| Основной стимулятор синтеза альдостерона | АКТГ через регуляторную область CYP11B1 | Ангиотензин II, гиперкалиемия и автономная активность изменённой ткани |
| Преимущественная зона продукции альдостерона | Пучковая зона коры надпочечника | Обычно клубочковая зона или опухолевый клон, продуцирующий альдостерон |
| Ренин-альдостероновый профиль | Высокий или неадекватно нормальный альдостерон при подавленном ренине; повышенное альдостерон-рениновое соотношение | Аналогичный профиль первичного альдостеронизма |
| Проба с дексаметазоном | Секреция альдостерона существенно подавляется вследствие снижения АКТГ | Обычно отсутствует выраженное подавление альдостерона |
| Клиническая особенность | Семейный характер, раннее начало гипертензии, повышенный риск ранних цереброваскулярных осложнений | Чаще выявляется как спорадическое эндокринное заболевание во взрослом возрасте |
| Принцип лечения | Низкие дозы глюкокортикоидов для подавления АКТГ; при необходимости антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Односторонняя адреналэктомия при латерализованной форме или антагонисты минералокортикоидных рецепторов при двустороннем поражении |
Подозрение на этот вариант заболевания особенно важно при ранней или тяжёлой артериальной гипертензии у нескольких родственников. После подтверждения диагноза целесообразны обследование родственников первой линии и генетическое консультирование. Длительное наблюдение включает контроль артериального давления, калия, функции почек и признаков поражения органов-мишеней. Избыточная заместительная терапия глюкокортикоидами нежелательна, поскольку может вызвать синдром медикаментозного гиперкортицизма.