2) VII
3) VIII (+)
4) IX
Фактор фон Виллебранда (vWF) выполняет двойную функцию в системе гемостаза: обеспечивает адгезию тромбоцитов к повреждённой сосудистой стенке и связывает фактор VIII в плазме. В составе этого комплекса vWF защищает фактор VIII от преждевременного протеолиза и увеличивает продолжительность его циркуляции. Поэтому при количественном дефиците или функциональной неполноценности vWF концентрация фактора VIII может вторично снижаться.
Фактор VIII является кофактором фактора IXa во внутреннем пути коагуляции; совместно они активируют фактор X с образованием достаточного количества тромбина. При выраженном снижении фактора VIII удлиняется активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тогда как протромбиновое время и количество тромбоцитов обычно остаются нормальными. Наиболее характерны слизисто-кожные кровотечения при болезни фон Виллебранда, а при тяжёлом дефиците фактора VIII могут присоединяться гематомы и гемартрозы.
Степень снижения фактора VIII зависит от типа болезни фон Виллебранда. Особенно значим этот эффект при типе 3, когда vWF практически отсутствует, и при типе 2N, характеризующемся нарушением связывания vWF с фактором VIII. Изолированный дефицит фактора VIII при нормальных показателях vWF характерен прежде всего для гемофилии A, что имеет принципиальное значение для дифференциальной диагностики.
| Состояние | vWF:Ag и функция vWF | Фактор VIII | Типичные клинико-лабораторные признаки |
|---|---|---|---|
| Болезнь фон Виллебранда, тип 1 | Количественно снижен, функциональный дефект обычно соответствует степени снижения | Нормальный или умеренно сниженный | Слизисто-кожные кровотечения; АЧТВ может быть нормальным |
| Болезнь фон Виллебранда, тип 2N | Антиген и тромбоцитарная функция могут быть близки к норме; снижено связывание фактора VIII | Значительно снижен | Может имитировать лёгкую гемофилию A; требуется исследование связывания FVIII |
| Болезнь фон Виллебранда, тип 3 | Практически отсутствует | Резко снижен | Тяжёлая комбинированная недостаточность первичного и вторичного гемостаза; АЧТВ обычно удлинён |
| Гемофилия A | Количество и функция обычно нормальные | Изолированно снижен | Глубокие кровоизлияния, гемартрозы; удлинённый АЧТВ при нормальных ПВ и числе тромбоцитов |
| Приобретённый синдром фон Виллебранда | Снижен или функционально неполноценен вследствие основного заболевания | Может быть снижен вторично | Позднее начало кровоточивости, отсутствие типичного семейного анамнеза |
| Диагностическая оценка | Определяют vWF:Ag и активность vWF, например VWF:GPIbM или VWF:RCo | Определяют активность FVIII:C | Интерпретируют совместно с АЧТВ, клиникой и повторным исследованием |
Таким образом, вторичное снижение фактора VIII является следствием утраты его плазменного стабилизатора, а не прямого нарушения синтеза vWF в молекуле фактора VIII. Для подтверждения болезни фон Виллебранда необходимо сочетать исследование антигена vWF, его функциональной активности и FVIII:C. Показатели vWF могут изменяться при воспалении, беременности, стрессе и под влиянием группы крови, поэтому в сомнительных случаях анализ повторяют вне острых состояний. Лечение подбирают по типу и тяжести заболевания: применяют десмопрессин у подходящих пациентов или концентраты, содержащие vWF и фактор VIII.