2) нарушение фибринолиза
3) повреждение эндотелия с агрегацией тромбоцитов (+)
4) диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
Тромботическая микроангиопатия (ТМА) развивается вследствие повреждения эндотелия артериол и капилляров, за которым следуют экспозиция субэндотелиальных структур, высвобождение фактора Виллебранда и адгезия тромбоцитов. Формируются преимущественно тромбоцитарные микротромбы, вызывающие обструкцию микроциркуляции, ишемию органов и механическую фрагментацию эритроцитов в суженных сосудах. Поэтому характерное сочетание ТМА включает микроангиопатическую гемолитическую анемию, тромбоцитопению и поражение органов, прежде всего почек и центральной нервной системы.
Активация протромбина и нарушение фибринолиза могут участвовать в усилении тромбообразования, но не являются ведущим универсальным механизмом ТМА. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром) представляет собой распространённую активацию коагуляции с образованием преимущественно фибриновых тромбов и потреблением факторов свёртывания; при классической ТМА коагулограмма часто остаётся близкой к норме. В зависимости от причины эндотелиальное повреждение может быть связано с дефицитом ADAMTS13 при тромботической тромбоцитопенической пурпуре, Shiga-токсином при гемолитико-уремическом синдроме или дисрегуляцией альтернативного пути комплемента.
| Признак | Тромботическая микроангиопатия | ДВС-синдром |
|---|---|---|
| Преимущественный тип микротромбов | Тромбоцитарные, локализованные в артериолах и капиллярах | Фибриновые, распространённые в микроциркуляторном русле |
| Основное повреждение | Эндотелиальная активация и агрегация тромбоцитов | Системная активация коагуляции с потреблением факторов свёртывания |
| Тромбоцитопения | Обычно выраженная, обусловлена потреблением тромбоцитов в микротромбах | Возникает вследствие потребления тромбоцитов и факторов свёртывания |
| Микроангиопатический гемолиз | Шистоциты, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина | Возможен, но обычно выражен в меньшей степени и зависит от тяжести процесса |
| Коагулограмма | Часто нормальные или малоизменённые ПВ, АЧТВ и уровень фибриногена | Удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера |
| Специфические диагностические ориентиры | Активность ADAMTS13 менее 10% поддерживает диагноз ТТП; при комплемент-опосредованной форме оценивают комплемент и генетические факторы риска | Выявление провоцирующего состояния: сепсис, травма, акушерская или онкологическая патология |
| Ведущее поражение органов | Неврологические симптомы, острая почечная недостаточность, ишемия миокарда или кишечника | Полиорганная недостаточность на фоне системного потребления факторов свёртывания |
Подтверждение ТМА требует одновременной оценки мазка периферической крови, числа тромбоцитов, маркеров гемолиза и функции почек. При подозрении на ТТП лечение плазмообменом начинают не дожидаясь результата анализа ADAMTS13, поскольку задержка повышает риск необратимого поражения органов. При комплемент-опосредованной ТМА может потребоваться ингибирование комплемента, например экулизумабом, с учётом инфекционных рисков и клинической ситуации. Таким образом, эндотелиальное повреждение с последующей агрегацией тромбоцитов является патогенетическим ядром заболевания и объясняет его клинико-лабораторные проявления.