2) акродерматита энтеропатического (+)
3) аганглиоза кишечника
4) агранулоцитоза Костмана
Акродерматит энтеропатический — наследственное заболевание, обусловленное нарушением всасывания цинка в кишечнике вследствие патогенных вариантов гена SLC39A4, кодирующего трансмембранный переносчик цинка ZIP4. Дефицит цинка нарушает пролиферацию и дифференцировку эпителия, функции кожного барьера, иммунный ответ и работу ряда металлоферментов. Поэтому формируются симметричные везикулобуллезные, эрозивные и корковые высыпания преимущественно вокруг естественных отверстий и на акральных участках, ангулярный хейлит, паронихии и алопеция.
Поражение кишечного эпителия проявляется диареей, нередко обильным пенистым или стеаторейным стулом, снижением аппетита и задержкой физического развития. Классически заболевание становится заметным после прекращения грудного вскармливания, когда ребенок утрачивает поступление цинка из грудного молока; возможны также вторичные формы при мальабсорбции, недоношенности или недостаточном поступлении микроэлемента. Диагноз подтверждают снижением концентрации цинка в плазме, активностью щелочной фосфатазы и быстрым клиническим улучшением на фоне препаратов цинка; при наследственном варианте используют молекулярно-генетическое исследование SLC39A4.
| Состояние | Основной механизм | Кожные проявления | Желудочно-кишечные и другие признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|---|
| Акродерматит энтеропатический | Дефект всасывания цинка, чаще связан с SLC39A4; аутосомно-рецессивное наследование | Периорифициальный и акральный везикулобуллезный или эрозивно-корковый дерматит, хейлит, паронихии, алопеция | Диарея, пенистый или стеаторейный стул, задержка роста, склонность к инфекциям | Низкий цинк и щелочная фосфатаза, улучшение после назначения цинка |
| Синдром аглоссии-адактилии | Врожденный порок развития краниофациальных структур и конечностей | Специфических типичных везикулобуллезных высыпаний нет | Аглоссия или гипоглоссия, гиподактилия/адактилия, нарушения сосания и речи | Доминируют анатомические дефекты, а не диарея с признаками дефицита цинка |
| Аганглиоз кишечника (болезнь Гиршпрунга) | Отсутствие ганглиозных клеток в дистальном отделе кишечника и функциональная обструкция | Характерного дерматита нет | Задержка мекония, хронический запор, вздутие живота, эпизоды энтероколита | Преобладают запор и кишечная непроходимость; диагноз подтверждают ректальной биопсией |
| Тяжелая врожденная нейтропения Костмана | Нарушение гранулоцитопоэза, обычно с выраженной нейтропенией | Возможны язвенно-некротические поражения при инфекциях, но типичный акродерматит отсутствует | Рецидивирующие бактериальные инфекции, стоматит, гингивит, лихорадка | Ключевой критерий — стойкое снижение абсолютного числа нейтрофилов в общем анализе крови |
| Вторичный дефицит цинка | Недостаточное поступление или потери цинка при мальабсорбции, хронической диарее, недоношенности | Клинически сходен с наследственным акродерматитом | Диарея, задержка роста, нарушения иммунитета; возможны признаки основного заболевания | Отсутствует типичный семейный анамнез, выявляется причина потери или недостаточного поступления цинка |
Основной принцип лечения наследственного акродерматита — длительная, обычно пожизненная заместительная терапия препаратами цинка с подбором дозы по клиническому ответу и лабораторным показателям. Необходимо контролировать концентрации цинка и меди, показатели общего анализа крови и состояние кишечника, поскольку избыток цинка может вызвать дефицит меди. При выраженных кожных поражениях и диарее дополнительно проводят местную терапию и коррекцию водно-электролитных нарушений. Раннее распознавание заболевания предупреждает задержку развития, вторичные инфекции и осложнения мальабсорбции.