2) младенческом возрасте
3) дошкольном возрасте
4) подростковом возрасте
Врожденный гиперинсулинизм (ВГИ) — генетически обусловленное нарушение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы, при котором инсулин выделяется неадекватно уровню глюкозы крови. Наиболее тяжелые формы проявляются уже в первые часы или сутки жизни, то есть в неонатальном периоде: у новорожденного возникают повторные эпизоды гипогликемии, нередко сопровождающиеся вялостью, отказом от кормления, тремором, апноэ, судорогами и нарушением сознания.
Ключевым диагностическим признаком является гипогликемия с неадекватно сохраняющейся инсулиновой активностью. Во время критического образца крови выявляются определяемые инсулин и С-пептид, подавление липолиза и кетогенеза — низкие концентрации свободных жирных кислот и β-гидроксибутирата, а также выраженная потребность во внутривенной глюкозе, обычно более 8–10 мг/кг/мин у новорожденного. Дополнительным подтверждающим признаком служит повышение гликемии после введения глюкагона, поскольку запасы гликогена сохраняются, но чрезмерный инсулин препятствует их мобилизации.
Срок манифестации зависит от генетического варианта и тяжести заболевания: при диффузных формах, связанных, например, с мутациями ABCC8 или KCNJ11, гипогликемия обычно начинается сразу после рождения; более легкие варианты могут быть распознаны позднее, в младенчестве. Однако для врожденного гиперинсулинизма в целом наиболее характерно начало в неонатальном периоде, что отличает его от ряда наследственных метаболических и эндокринных заболеваний.
| Состояние | Типичный дебют | Инсулин и С-пептид при гипогликемии | Кетоновые тела и свободные жирные кислоты | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Врожденный гиперинсулинизм | Первые часы или дни жизни; возможен более поздний дебют при легких формах | Определяются или неадекватно повышены относительно уровня глюкозы | Подавлены | Высокая потребность в глюкозе, положительная проба с глюкагоном, риск судорог и поражения мозга |
| Транзиторный неонатальный гиперинсулинизм | Неонатальный период, чаще у недоношенных, крупных для гестационного возраста детей и при диабете у матери | Сохраняются в период гипогликемии | Подавлены | Обычно регрессирует в течение дней или недель; требует исключения врожденной формы |
| Дефицит кортизола или соматотропного гормона | Неонатальный период или младенчество | Инсулин подавлен | Кетоз может быть выражен | Низкий кортизол или гормон роста; при надпочечниковой недостаточности возможны гипонатриемия и гиперкалиемия |
| Нарушения окисления жирных кислот | После голодания, инфекции или другой метаболической нагрузки | Подавлен | Гипокетотическая гипогликемия при повышенных или неадекватно нормальных свободных жирных кислотах | Изменения ацилкарнитинового профиля, возможны кардиомиопатия и поражение печени |
| Гликогенозы и органические ацидемии | Чаще младенчество или ранний детский возраст | Подавлен | При органических ацидемиях обычно повышены кетоны | Лактатацидоз, метаболический ацидоз, гепатомегалия, гиперлипидемия или характерный профиль органических кислот |
| Фокальная и диффузная формы ВГИ | Обе могут проявиться в неонатальном периоде | Одинаково формируют картину гиперинсулинемической гипогликемии | Подавлены | Фокальная форма связана с локальным поражением β-клеток и может излечиваться при резекции; диффузная требует медикаментозной терапии или более обширного хирургического подхода |
Тактика лечения начинается с немедленного устранения гипогликемии и поддержания стабильной концентрации глюкозы, поскольку повторные эпизоды опасны необратимым нейрогликопеническим повреждением. Препаратом первой линии при чувствительности к нему обычно является диазоксид; при его неэффективности применяют октреотид и рассматривают хирургическое лечение. Молекулярно-генетическое исследование помогает уточнить форму заболевания, прогноз и необходимость визуализации поджелудочной железы для поиска фокального очага.