2) огибающей
3) передней нисходящей
4) ствола левой коронарной
Атриовентрикулярная блокада III степени наиболее характерна для инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST в нижней стенке, обычно обусловленного окклюзией правой коронарной артерии. В большинстве случаев кровоснабжение атриовентрикулярного узла осуществляется артерией AV-узла, отходящей от правой коронарной артерии в области креста сердца. Ишемия этого узла, а также усиление вагусных влияний при нижнем инфаркте могут приводить к выраженному замедлению или полному прекращению проведения импульса от предсердий к желудочкам.
При полной атриовентрикулярной блокаде зубцы P и комплексы QRS регистрируются независимо друг от друга, то есть возникает атриовентрикулярная диссоциация; частота сокращений предсердий обычно выше желудочковой. Замещающий ритм может быть узловым с относительно узкими комплексами QRS и частотой около 40–60 в минуту либо идиовентрикулярным с широкими комплексами и частотой 20–40 в минуту. Клинически возможны выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, синкопальные состояния, острая сердечная недостаточность и кардиогенный шок.
При переднем инфаркте, связанном с поражением передней нисходящей артерии, полная блокада также возможна, но обычно отражает обширную ишемию межжелудочковой перегородки и поражение системы Гиса—Пуркинье; такой вариант чаще сопровождается широким замещающим ритмом и имеет более неблагоприятный прогноз. При поражении огибающей артерии блокада встречается реже и становится более вероятной при левом типе коронарного кровоснабжения. Основой ведения являются немедленная реперфузия, непрерывный мониторинг и временная электрокардиостимуляция при гемодинамической нестабильности или неэффективности медикаментозной поддержки.
| Признак | Поражение правой коронарной артерии | Поражение передней нисходящей артерии | Поражение огибающей артерии |
|---|---|---|---|
| Типичная зона инфаркта | Нижняя стенка, нередко задняя и правый желудочек | Передняя стенка, перегородка, верхушка | Боковая или заднелатеральная стенка |
| Механизм блокады | Ишемия AV-узла и усиление вагусных влияний | Ишемия инфранодальной системы Гиса—Пуркинье | Ишемия AV-узла при левом типе доминирования или распространённом инфаркте |
| Локализация блокады | Чаще внутри AV-узла | Чаще ниже AV-узла, в системе Гиса—Пуркинье | Вариабельная, зависит от анатомии коронарного кровоснабжения |
| Замещающий ритм | Нередко узловой, с узкими QRS и частотой 40–60 в минуту | Часто идиовентрикулярный, с широкими QRS и частотой 20–40 в минуту | Может быть узловым или желудочковым |
| Электрокардиографический критерий полной блокады | Полная AV-диссоциация: зубцы P и комплексы QRS не связаны между собой; частота предсердий выше частоты желудочков | ||
| Прогноз и обратимость | Часто транзиторная блокада с восстановлением после реперфузии | Чаще стойкая и прогностически неблагоприятная блокада | Промежуточная вариабельность; определяется размером инфаркта и доминированием артерии |
При нижнем инфаркте полная AV-блокада может регрессировать после восстановления коронарного кровотока, однако требуется наблюдение в условиях блока интенсивной терапии. Атропин может применяться при симптомной брадикардии, особенно при предполагаемом узловом уровне блокады, но его эффективность при инфранодальном поражении ограничена. Временная стимуляция показана при нестабильности кровообращения, тяжёлой брадикардии или отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Решение о постоянном кардиостимуляторе принимают после оценки сохранения блокады после острой фазы инфаркта и реперфузии.